58例大腸癌合并腸梗阻手術(shù)分析

大腸癌合并腸梗阻是危及中老年人身體健康的疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率約為10/25～30萬(wàn)人。大腸癌占惡性腫瘤發(fā)病率的第4位，是臨床常見(jiàn)的消化道腫瘤，其起病隱匿，經(jīng)常在出現(xiàn)腸梗阻癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，左半結(jié)腸癌合并腸梗阻是常見(jiàn)的急腹癥，可導(dǎo)致結(jié)腸破裂、穿孔、感染、休克，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[1]。傳統(tǒng)的治療方法是在Ⅰ期時(shí)近端結(jié)腸造瘺、Ⅱ期時(shí)切除腫瘤、Ⅲ期時(shí)造瘺，給患者的日常生活帶來(lái)很大影響，有些患者甚至失去手術(shù)治療的時(shí)機(jī)?，F(xiàn)在越來(lái)越多的外科醫(yī)生傾向于在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，行Ⅰ期切除吻合術(shù)。右半結(jié)腸癌切除術(shù)解剖復(fù)雜，手術(shù)需要清掃腸系膜周圍的淋巴組織，常常出現(xiàn)術(shù)中大出血等并發(fā)癥，手術(shù)難度大，技術(shù)要求高。正確的選擇手術(shù)方式及圍手術(shù)期處理方案，可大大提高其治療效果和生存質(zhì)量?，F(xiàn)將我院2009年6月～2013年11月收治的58例大腸癌合并腸梗阻進(jìn)行外科治療的臨床資料分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組大腸癌合并腸梗阻共58例患者，男34例，女24例，男女比例1.4：1，男性多于女性，年齡為49～73歲，平均年齡（60.3±2.2）歲，患者人院時(shí)均有不同程度的腸梗阻癥狀，如腹痛、腹脹、肛門停止排氣、嘔吐、便血等癥狀。大腸癌原發(fā)病變部位：盲腸3例（5.2%），升結(jié)腸8例（13.8%），結(jié)腸肝曲6例（10.3%），橫結(jié)腸5例（8.6%），結(jié)腸脾曲9例（15.5%），降結(jié)腸14例（24.1%），乙狀結(jié)腸7例（12.1%），直腸上段6例（10.3%）。腫瘤臨床Kukos分期：A期0例，B期24例，C期25例，D期9例。病理類型：腺癌50例，未分化癌3例，載液癌5例。

1.2判斷標(biāo)準(zhǔn) 主要根據(jù)患者的臨床癥狀進(jìn)行診斷，患者的糞便性狀發(fā)生改變，顏色變?yōu)楹谏蛘呒t色，糞便帶有粘液，排便頻繁；患者發(fā)生了痔瘡，長(zhǎng)時(shí)間不愈合，發(fā)生不明原因的貧血或肚子疼痛；患者體重下降；患者的肛門發(fā)生潰瘍，出現(xiàn)肛門持續(xù)性疼痛；患者出現(xiàn)結(jié)腸息肉或腫瘤。

1.3入選標(biāo)準(zhǔn)患者均經(jīng)影像學(xué)檢查及組織病理檢查，依據(jù)結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病，各個(gè)器官代償良好，無(wú)全身中毒癥狀，梗阻近端腸壁充血水腫、腸管擴(kuò)張明顯，延及小腸[2]。

1.4方法 患者入院后立即行胃腸減壓術(shù)，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，給予補(bǔ)充血漿蛋白和營(yíng)養(yǎng)支持（TPN），當(dāng)血紅蛋白低時(shí)適當(dāng)輸血。采用第三代頭孢菌素及甲硝哇等高效、廣譜、抗厭氧菌藥物治療。依據(jù)患者一般狀態(tài)、腫瘤生長(zhǎng)部位和侵犯程度選擇術(shù)式切除腫瘤，解除梗阻癥狀。

對(duì)近端結(jié)腸梗阻進(jìn)行右半結(jié)腸切除術(shù)，I期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。對(duì)身體狀況不適宜者先作盲腸造口解除梗阻，II期手術(shù)切除閉屢。對(duì)于遠(yuǎn)端左側(cè)結(jié)腸癌梗阻者，I期造口，II期根治性手術(shù)切除。對(duì)無(wú)法切除的則行姑息性旁路手術(shù)。適宜病例可選用I期切除吻合。直腸癌梗阻根據(jù)腫瘤部位和浸潤(rùn)程度不同，選擇Dixon術(shù)、Milos術(shù)式。無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)或者合并多種疾病的重癥的患者，選擇Hartlnann長(zhǎng)式。之后腸管殘端消毒后行端端吻合，吻合時(shí)要注意避免腸管扭曲，縫針打結(jié)松緊要適宜，確保腸管無(wú)張力、血運(yùn)良好。吻合口周圍放置腹腔引流管。

術(shù)后常規(guī)禁食，行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，抗生素預(yù)防感染。腹腔內(nèi)放置引流管，直到排大便后予拔除。

2結(jié)果

本組58例大腸癌合并梗阻患者均行手術(shù)治療。I期行右半結(jié)腸和左半結(jié)腸切除的30例，術(shù)后無(wú)吻合口瘺發(fā)生，預(yù)后較良好。I期切除左半結(jié)腸或直腸上段，近端結(jié)腸造口，遠(yuǎn)端腸管閉合備II期吻合的25例，術(shù)后恢復(fù)較好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。3例未能成功切除的病例中有2例術(shù)后死亡，1例因術(shù)前發(fā)生腸穿孔，發(fā)生感染性休克搶救無(wú)效死亡。

3討論

大腸癌合并腸梗阻近年來(lái)的發(fā)病有逐步上升的趨勢(shì)。此病發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與遺傳或食物習(xí)慣有關(guān)。飲食習(xí)慣偏于酸性食品以及低纖維素飲食者，會(huì)導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，腸道毒素不易通過(guò)排便排出。大腸癌引起的腸梗阻多為閉袢型腸梗阻，臨床表現(xiàn)多為低位腸梗阻，疾病導(dǎo)致腸黏膜屏障受損，菌群擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腸缺血壞死或穿孔，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)敗血癥或中毒性休克[3]。

3.1醫(yī)療工作者提高對(duì)大腸癌致腸梗阻的認(rèn)識(shí)大腸癌合并腸梗阻是大腸癌的晚期常見(jiàn)表現(xiàn)之一，由于起病隱匿，發(fā)展緩慢，容易被人們所忽視。其實(shí)大多數(shù)患者在發(fā)生梗阻之前已有許多癥狀如腹痛、腹瀉、貧血、排便性質(zhì)或排便習(xí)慣改變，甚至有的患者已有不完全性腸梗阻。但是遺憾的是許多患者在之前癥狀出現(xiàn)就診時(shí)經(jīng)常被誤診為其他疾病，即使在手術(shù)前，本組病例的確診率也才達(dá)到55%，而誤診率高達(dá)45%。所以，我們認(rèn)為提高臨床醫(yī)師的臨床診斷水平，做好大腸癌知識(shí)的宣傳普及工作，對(duì)于提高大腸癌的早期診斷是非常重要的。

3.2提高手術(shù)的安全性大腸癌合并腸梗阻的治療原則為切除腫瘤，解除梗阻。多年的臨床實(shí)踐證明，若患者的一般狀況比較好，無(wú)嚴(yán)重并存病，病變?cè)罹窒?，水腫輕，腸管血運(yùn)好，行右半結(jié)腸I期切除、吻合是安全的。

3.3加強(qiáng)圍手術(shù)期治療大腸癌合并腸梗阻的患者，多為大腸癌的晚期，大多數(shù)患者年老體弱，常常存在營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥和不同程度的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。老年患者又常合并有高血壓、心臟病、肝硬化、糖尿病等其他系統(tǒng)疾病。因此，術(shù)前在病情允許情況下，應(yīng)進(jìn)行全面的檢查，對(duì)各系統(tǒng)功能進(jìn)行充分的估計(jì)。適當(dāng)?shù)貒中g(shù)期的處理，給予患者抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療，能為手術(shù)治療創(chuàng)造有利的條件，促進(jìn)術(shù)后患者的恢復(fù)。術(shù)后應(yīng)注意和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，注意多臟器損害的防治。加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理，是保證手術(shù)成功的重要基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]李小軍.老年結(jié)腸癌合并腸梗阻外科治療分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（6）：882-884

[2]陳云端，劉仁強(qiáng)，何修林，等.術(shù)中結(jié)腸灌洗一期治療左半結(jié)腸癌梗阻的體會(huì)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（2）：110-112。

[3]張道維，劉浩，白曉斌，等.低位直腸癌保肛手術(shù)進(jìn)展.現(xiàn)代腫瘤學(xué)，2007，16（7）：1019-1021.

編輯/王海靜