氣壓止血帶的臨床應(yīng)用探討

氣壓止血帶是目前四肢骨科手術(shù)最常用的止血帶類型，1904年Cuslung首次在四肢骨折手術(shù)中應(yīng)用，并收到良好止血效果，從而廣泛推廣。它的應(yīng)用使得四肢手術(shù)，術(shù)中出血少，視野更清楚，從而大大縮短了手術(shù)時(shí)間。但是應(yīng)用止血帶具有潛在風(fēng)險(xiǎn)，由此而帶來的副損傷也是時(shí)常發(fā)生，所以使用時(shí)必須對(duì)相關(guān)知識(shí)有充分的了解并持謹(jǐn)慎的態(tài)度。下面我將從其適用情況、適用對(duì)象、使用部位、等八方面進(jìn)行探討。

1適用情況

一般有兩種情況，①在肢體血管損傷時(shí)，為急救止血而達(dá)到盡快止血的目的。②配合手術(shù)，使術(shù)野不出血而清晰、干凈、便于術(shù)者操作而暫時(shí)止血。

2適用對(duì)象

首先必須是健康肢體，慎用于非健康肢體。對(duì)于精細(xì)的手、足外科手術(shù)，止血帶的使用是必要的。但對(duì)于骨科的一些手術(shù)，止血帶是多余的，甚至是危險(xiǎn)的。如患肢有感染的病灶、惡性腫瘤、周圍血管炎癥性疾病，可用止血帶，但不應(yīng)驅(qū)血，以防止感染擴(kuò)散或瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移；對(duì)于動(dòng)脈血栓形成、血栓性脈管炎及斷指再植患者，應(yīng)禁用止血帶[1]。但也有一些專家學(xué)者對(duì)于四肢手術(shù)中止血帶的應(yīng)用存在爭議，有研究認(rèn)為在膝關(guān)節(jié)置換中，使用止血帶并不能減少輸血量，還發(fā)現(xiàn)使用止血帶與術(shù)后切口延遲愈合及感染關(guān)系密切[2]。有的學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于踝部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中應(yīng)用止血帶后明顯增加了術(shù)后腫脹和疼痛[3]。所以，對(duì)于四肢骨科手術(shù)，術(shù)中可能出血較多者，且影響操作時(shí)應(yīng)及時(shí)使用止血帶，但應(yīng)盡可能縮短使用時(shí)間。對(duì)于一些使用上有爭議的手術(shù)，應(yīng)根據(jù)情況，謹(jǐn)慎使用。

3使用部位

一般都將止血帶綁于手術(shù)部位上端，距手術(shù)部位至少10～15 cm，以利于無菌操作。而上肢手術(shù)一般選擇在上臂上1/3處，下肢一般置于大腿中部或上部。但也有一些學(xué)者提出，手部及足部手術(shù)時(shí)，可將止血帶安放于小腿及前臂，但襯墊必須充分。有點(diǎn)的研究認(rèn)為，前臂和上臂對(duì)氣壓止血帶耐受程度相同。Finsen等的研究發(fā)現(xiàn)氣壓止血帶放置踝部較放置于小腿后引起的不適感輕，且不會(huì)增加神經(jīng)損傷率[4]。但需注意，①襯墊必須充分，②不能影響術(shù)者操作及消毒。

4術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前檢查，查看氣囊是否漏氣，能否維持壓力。②皮膚消毒時(shí)，應(yīng)避免任何消毒液流入止血帶下，以免引起化學(xué)性灼傷。③襯墊的使用，必須平整，使用至少2層以上的外科絨棉。④止血帶儀器的日常維護(hù)，定期檢查并登記。在許多止血帶損傷中，事后檢查都發(fā)現(xiàn)壓力表不準(zhǔn)確，造成使用時(shí)壓力過高。

5使用壓力

止血帶所需的壓力不能過高，但也不能過低。壓力過高可使應(yīng)用止血帶部位受到過度擠壓，至使神經(jīng)失用或軸突斷裂，一般可自行恢復(fù)，如壓力過高即使應(yīng)用時(shí)間不長同樣也可造成神經(jīng)麻痹。如止血帶氣壓不足，可致肢體被動(dòng)性充血，神經(jīng)內(nèi)血性滲出，造成神經(jīng)內(nèi)壓力過高，使神經(jīng)喪失傳導(dǎo)功能。

但止血帶加壓所需的精確壓力尚不確定，應(yīng)依據(jù)患者年齡、血壓以及肢體的周徑來確定。大部分觀點(diǎn)主要是參照收縮壓來確定實(shí)際壓力大小，如上肢高于收縮壓50～100mmHg，或200～250 mmHg的壓力；下肢則為收縮期血壓的2倍，或250～350 mmHg.對(duì)于肢體粗壯者應(yīng)使用大號(hào)袖帶而非增加壓力200～250 mmHg[5]。有的學(xué)者提出以肢體周徑作為確定壓力的參考依據(jù)，趙永錦報(bào)道對(duì)100例未成年患者擇期行下肢手術(shù)使用氣壓止血帶，認(rèn)為當(dāng)周徑≤50 cm者，以肢體周徑（cm）作為個(gè)體充氣壓；對(duì)下肢周徑>50 cm者，充氣壓為50 KPa[6]。也有的根據(jù)測(cè)得下肢動(dòng)脈壓力值來來確定使用壓力。

止血帶在加壓時(shí)往往會(huì)向遠(yuǎn)端滑動(dòng)，止血帶加壓要足夠快，以防止動(dòng)脈阻斷前使淺靜脈充血。釋放時(shí)，則要緩慢，至少3～5 min，以防出現(xiàn)不良反應(yīng)。

6袖帶寬度

其實(shí)止血帶的壓力還和所用袖帶的寬度密切相關(guān)。根據(jù)Crenshaw等的研究，充氣壓力較低時(shí)，寬的止血帶比窄的止血帶更為有效。當(dāng)止血帶寬度超過5 cm時(shí)，阻斷血流需要的壓力明顯減少，當(dāng)超過10 cm時(shí)，阻斷血流壓力接近動(dòng)脈壓，如繼續(xù)增加止血帶寬度，止血所需壓力變化不大。因此，止血帶的最佳寬度為10～15 cm。上肢至少為10 cm，下肢至少為15 cm。在此寬度下，上肢最佳止血壓力為動(dòng)脈壓+50 mmHg，下肢至少為動(dòng)脈壓+80 mmHg，考慮肢體的粗細(xì)程度差異，在此基礎(chǔ)上可有小幅度的調(diào)整[7]。

7驅(qū)血方式

運(yùn)用橡皮驅(qū)血帶或彈力繃帶驅(qū)血，驅(qū)血時(shí)應(yīng)從指尖或足趾開始，至止血帶下2.5～5 cm處，如驅(qū)血距離不夠，則可出現(xiàn)驅(qū)血不徹底，術(shù)中術(shù)野出血而影響手術(shù)操作。驅(qū)血時(shí)，應(yīng)先抬高患肢，至少高于心臟平面。

8使用時(shí)間

對(duì)于止血帶應(yīng)用的安全時(shí)限，可視患者的年齡、身體狀況和肢體血供情況而定，通常情況下，50歲以下健康成人，上肢不超過1 h；下肢不超過1.5 h。有的觀點(diǎn)為：止血帶時(shí)間不應(yīng)超過2 h，其可能只針對(duì)下肢。有的觀點(diǎn)指出：使用止血帶超過1.5～2 h，由于缺血可造成神經(jīng)干損傷[8]。

對(duì)于第2次使用的時(shí)限，目前并沒有嚴(yán)格要求，但應(yīng)比第一次應(yīng)用時(shí)間短，在放松止血帶時(shí)，須將傷口用紗布填塞壓緊，同時(shí)將肢體抬高60°，10～15 min后再行驅(qū)血充氣。研究表明，對(duì)于長時(shí)間使用止血帶的肢體，其組織改變至少需要40 min的時(shí)間才能恢復(fù)正常，而我們一般給予10～15 min的放氣與充氣間歇對(duì)肢體組織循環(huán)與代謝的恢復(fù)，顯然是不夠的，且易造成組織損傷。而止血帶應(yīng)用時(shí)間過長，致神經(jīng)組織長時(shí)間缺血，可使神經(jīng)傳導(dǎo)功能喪失，所以我們能做的就是就是盡快完成手術(shù)，縮短止血帶使用時(shí)間。

綜上所述，氣壓止血帶的應(yīng)用為我們臨床手術(shù)帶來很大方便，但它所帶來的不良反應(yīng)及副損傷也是值得我們關(guān)注的。同時(shí)目前對(duì)使用壓力及使用時(shí)間等問題尚未有完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)體化快捷計(jì)算方式，這些問題都是值得我們進(jìn)一步研究和探討的。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧