我院自2010年1月~2013年1月年進(jìn)行闌尾切除術(shù)50例,均取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
本組男21例,女29例;年齡6~67歲,平均33歲。腹部疼痛72h,開腹闌尾切除術(shù)。根據(jù)明顯壓痛部位相應(yīng)地調(diào)整由于闌尾切口,24例急性闌尾炎穿孔和右下腹切口探查腹膜炎。無腸瘺,無腹腔內(nèi)出血,無近期并發(fā)癥如粘連性腸梗阻。平均住院天數(shù)為6d。超聲檢查,發(fā)現(xiàn)凍結(jié)后選擇截面,測(cè)量最大直徑,和彩色多普勒超聲觀察應(yīng)用,記錄和照片。肥胖是難以顯示的主要原因;壞疽性闌尾炎闌尾周圍膿腫腔內(nèi)張力高;闌尾炎穿孔為主,腹部和盆腔積液的一小部分。彩色多普勒顯示闌尾壁周圍的血液流動(dòng)的小斑點(diǎn)可見。
2 討論
2.1急性闌尾炎的診斷 急性闌尾炎通常依賴于轉(zhuǎn)移腹部壓痛,位置右下腹痛的特點(diǎn)可以診斷。結(jié)腸充氣試驗(yàn),腰大肌試驗(yàn),閉孔內(nèi)肌測(cè)試,數(shù)字直腸檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查和B超檢查可以幫助診斷[1]。因急性闌尾炎通常顯示臍或上腹部疼痛,然后轉(zhuǎn)移至右下腹固定,時(shí)間短,長(zhǎng)1~2d。當(dāng)腹部疼痛,一些醫(yī)生也沒有仔細(xì)的物理檢查,被診斷為\"胃炎\"或\"膽囊炎\",一些缺乏時(shí)間,早期使用的止痛藥,掩蓋癥狀,無轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛感的患者,出現(xiàn)彌漫性腹膜炎診斷闌尾炎穿孔后。這組右下腹部探查切口24例,術(shù)前鎮(zhèn)痛藥的使用,帶來不必要的痛苦的患者,術(shù)后的腸梗阻,感染和其他并發(fā)癥的機(jī)會(huì)增加。它應(yīng)根據(jù)病史,癥狀,體征,早期診斷,手術(shù),可減少并發(fā)癥的發(fā)生。
2.2闌尾切除術(shù)的禁忌證 手術(shù)禁忌證急性闌尾炎很少。主要有:①年齡小于1歲或大于70歲,不能耐受手術(shù);②腹部疼痛時(shí)間>3d形成了包塊。文獻(xiàn)報(bào)道了3~12d闌尾膿腫手術(shù)后發(fā)生[2]。但在我們的研究>72h發(fā)生率,為手術(shù)禁忌證。中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科,保守治療,術(shù)后3個(gè)月。如果操作,由于炎癥,水腫,操作難度大,并可能感染擴(kuò)大,出血,引起腸瘺及其他并發(fā)癥。
2.3切口的選擇 闌尾炎是一種常見的疾病,闌尾切除術(shù),是一種最常見的腹部手術(shù),操作簡(jiǎn)單的步驟。醫(yī)生想做闌尾炎手術(shù)切口不漂亮,操作時(shí)間越短越好。但太小切口手術(shù)暴露不充分,容易造成損傷和過度病變?nèi)菀族e(cuò)過。10年前,我院在小切口闌尾切除術(shù)1例,術(shù)后早期粘連性腸梗阻,有不排便不通氣,轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院以腸梗阻手術(shù)2次發(fā)現(xiàn)了大約2~3cm沒有闌尾切除,闌尾殘端包埋不徹底,粗糙表面的粘連性腸梗阻。5~7cm的麥?zhǔn)锨锌?,約6.2cm的平均長(zhǎng)度,在開放式操作,術(shù)后無并發(fā)癥。
2.4闌尾動(dòng)脈的處理 闌尾手術(shù)中闌尾動(dòng)脈結(jié)扎是必不可少的一步,也是關(guān)鍵的一步。結(jié)扎、縫扎法處理闌尾系膜,將放松,切斷前近端鉗夾結(jié)扎,不出血。沒有術(shù)后腹腔內(nèi)出血。
我們必須提高闌尾炎手術(shù)效果,減少緊急闌尾切除術(shù)手術(shù)并發(fā)癥,關(guān)鍵在于:早期診斷,及時(shí)手術(shù)治療化膿壞疽性闌尾炎,闌尾穿孔,腹膜炎病例,主要是闌尾殘端和系膜的精心治療,做殘端結(jié)扎,嵌入可靠的滿意,系膜無血腫。腹腔膿液特別深的盆腔膿腫吸凈,并用生理鹽水加慶大霉素,甲硝唑反復(fù)清洗,清洗腹腔和切口。相反,依靠腹腔引流術(shù)后,其作用是有限的,另外的操作技能,輕柔,規(guī)范,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,腹腔及切口避免長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中,減少污染等不加重感染。是否闌尾穿孔,腹腔膿液的多少等,不能作為腹腔引流的指示。但是,如果闌尾壞疽,回盲部嚴(yán)重的炎性水腫,防止腸外瘺的發(fā)生,或滲血明顯腹膜炎后,仍然需要放置引流。對(duì)腹腔引流情況需要,我們認(rèn)為用柔軟的硅膠管是合適的[3]。
小兒闌尾炎的診斷是一個(gè)非常復(fù)雜的問題。因?yàn)槭稣f的病不明顯,癥狀不典型,檢查不合作,診斷困難,誤診常有,而更年輕、更易誤診。在這組患者的總結(jié)有以下特點(diǎn)[4]:①早期經(jīng)常發(fā)燒、上呼吸道癥狀;②早期腹部疼痛和癥狀不典型,可以描述右下腹疼痛轉(zhuǎn)移,腹痛是不典型的,所以經(jīng)常被誤診為感冒或腸胃炎;③穿孔率高,占49%;B型超聲檢查的陽性率,符合率為97%。早期常表現(xiàn)為闌尾腫大闌尾周圍炎性滲出,先進(jìn)性能或闌尾周圍膿腫。在這組患者的腹部癥狀的兒童,27例不典型,動(dòng)態(tài)B超檢查闌尾腫大,經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的闌尾炎25例,符合率為93%。因此我相信,腹痛患者動(dòng)態(tài)B超觀察上呼吸道癥狀與兒童。在闌尾壁觀是薄的,大的視網(wǎng)膜發(fā)育不良,容易造成人物穿孔。一旦確診,其中手術(shù)。6h動(dòng)態(tài)觀察仍不能排除應(yīng)考慮手術(shù)治療[5]??股馗骨还嘞匆鞯膽?yīng)用,過去,可引起腹部炎癥擴(kuò)散的腹腔引流,卻因?yàn)榻馄侍卣鞯膬和蜕?,穿孔率高,容易引起彌漫性腹膜炎的孩子。抗生素和生理鹽水將減少腹腔內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量。
沒有使用抗生素和應(yīng)用抗生素灌洗的之間的明顯差異,抗生素治療后體溫恢復(fù)正常時(shí)間較短。關(guān)于引流,我們認(rèn)為只要闌尾殘端處理滿意度操作,腸系膜血管結(jié)扎牢固,加腹腔灌洗引流,應(yīng)盡量減少。闌尾化膿,穿孔后,最近的并發(fā)癥,因此闌尾炎早期診斷,及時(shí)手術(shù),盡量減少穿孔率,減少誤診。B超顯示闌尾增粗同心圓征[6]:當(dāng)闌尾壁充血水腫,闌尾腔擴(kuò)張聲像圖呈低回聲管狀結(jié)構(gòu)的盲端,同心圓征是典型的短軸觀。亮線的同心圓環(huán)代表漿膜,反響強(qiáng)烈和明確的,該中心是強(qiáng)回聲,邊緣模糊。附件增厚積液:闌尾炎是沉重的,黏膜潰瘍,表面出現(xiàn)梗阻,腔積液。闌尾的超聲影像更為明顯增厚,管腔帶暗區(qū)或低回聲區(qū),這個(gè)標(biāo)志是化膿性或壞疽性闌尾炎很少看到,單純性闌尾炎。闌尾周邊高回聲包,由漿膜下積累形成的大網(wǎng)膜包裹炎癥逐漸。這種現(xiàn)象在化膿性或壞疽是較常見的。與附件增厚積液和有更多的[7]。右下腹淋巴結(jié):小兒急性闌尾炎的聲像圖特征,早期,癥狀不明顯,右下腹闌尾增厚,淋巴結(jié)腫大為特征,尤其是兒童腹壁薄易顯示。所以要特別注意有無淋巴結(jié)右下象限。右下腹淋巴結(jié)可獨(dú)立性,也有闌尾增粗的同心圓,腹腔積液和闌尾回聲同時(shí)存在的結(jié)果表明,急性闌尾炎,超聲檢查聲像圖特征的特點(diǎn),不僅對(duì)右下腹疼痛識(shí)別在診斷一個(gè)重要的價(jià)值[8],病理類型和嚴(yán)重程度也可以推測(cè)病變,協(xié)助臨床治療和確定手術(shù)方案,其中闌尾增粗,腹腔積液,周圍高回聲在癥狀發(fā)生率最高。還有其他的腔內(nèi)闌尾糞石鑲嵌,\"超聲波麥?zhǔn)险鱘"探針壓力測(cè)試有無壓痛,意義在于能更準(zhǔn)確的判斷,為臨床提供可靠的依據(jù)。
參考文獻(xiàn):
[l]黃家駟,吳階平,主編.外科學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:731-732.
[2]Rice,lirowm RL, Gollin G, et al. Results of a pilot trialpar ing p rolongedi rrtravemusa ntibioticsw iths equentialin travenous ora la n ti bioticsfo rc hildrenw ithp erforateda ppendicitis[J].A rchS ung,2001,136:1391-1395.
[3]馮祖亮.穿孔或壞疽闌尾炎術(shù)后放置腹腔引流弊多利少[J].普外臨床雜志,1993,(5):315.
[4]Julie A, Walter EL, Katherine SV, et al. Risk Factors for adverse out co me sa fterth ea urgicaltr eatmento fa ppendicitisin a dults[J].A teads of S u rgery,2003,238(5):59-66
[5]施維綿.術(shù)后引流的管理經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)外科專家經(jīng)驗(yàn)文集,1993,10:153.
[6]Weyant NIJ, Fachempati SR, Malurcso MA, et al. Interpretation of pu ledto nographyd oesn otco rrelatew ithIa lnrawryo rp ath.log ic f in dingsi ns urgicallyc onfirmeda cutea ppendicitis[J].S urgery,20 00,128:145-152
[7]孫大墉.闌尾炎術(shù)后腹腔感染23例分析[J].實(shí)用外科雜志,1992,12(4):187.
[8]Peck J,Peck A,Peck C,et al.The clinical role of noncontrast heloal co mp utedi oningraphyin t hed iagnosiso fac utea ppendicitis[J].A m J Sung, 2000,180:133-136.
編輯/哈濤