子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療切口妊娠的療效觀察

摘要：目的 探討子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療切口妊娠的療效。方法 收集我院2009年3月～2014年3月確診剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠的患者20例。5例首先行清宮術(shù)后出血及HCG下降不明顯或再次升高，再行子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)及B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，17例一次性行子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。結(jié)果 19例子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后12～48 h內(nèi)B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，均一次性清除胚胎組織，出血量少或不出血，術(shù)后隨訪1個(gè)月，HCG均降至正常，陰道出血停止，1例因子宮動(dòng)脈單側(cè)優(yōu)勢(shì)供血，HCG降至正常，陰道不規(guī)則出血近2 w，臨床經(jīng)止血治療2 w后出血停止。結(jié)論 子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)療效確切，降低了子宮出血及破裂風(fēng)險(xiǎn)，保留了生育能力，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：切口妊娠；子宮動(dòng)脈化療栓塞；清宮術(shù)

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率增加，剖宮產(chǎn)切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的發(fā)生率也相應(yīng)上升，為了減少子宮大出血及手術(shù)切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，我院對(duì)2009年3月～2014年3月確診的20例CSP患者進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，取得了良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集確診CSP患者20例，年齡24～43歲，平均35歲；孕次1～6次；停經(jīng)時(shí)間37～82 d，平均47 d；血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為720.2～35070.9 U/L。18例患者剖宮產(chǎn)1次，2例剖宮產(chǎn)2次，剖宮產(chǎn)方式為子宮下段橫切口，剖宮產(chǎn)時(shí)間1～13年。19例有不規(guī)則陰道流血，其中4例清宮術(shù)后出血不止，1例清宮術(shù)后大出血；1例無陰道流血。

1.2臨床表現(xiàn) 19例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間38～82 d，平均48.3 d。其中14例患者表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，1例患者在本院清宮術(shù)后大出血，清宮不能徹底，4例外院清宮術(shù)后不規(guī)則陰道出血。彩超檢查均提示子宮前壁下段切口處混合性不均質(zhì)包塊，其中16例可探及孕囊?；颊哐?HCG值升高為720.2～25070 U/L。

1.3診治情況 術(shù)前行三大常規(guī)：出、凝血時(shí)間，肝腎功，心電圖檢查。術(shù)中建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)。19例雙側(cè)子宮動(dòng)脈推甲胺蝶呤（MTX）各50MG，然后用560～710 mmPVR或明膠海綿行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。1例為左側(cè)子宮動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)供血，推注MTX 50 mg，用560～710 mm PVR或明膠海綿治療，右側(cè)子宮動(dòng)脈未見明顯顯示。20例均在介入術(shù)后12～48 h內(nèi)B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。術(shù)后1～2 w 20例血β-HCG均逐漸下降，隨訪1～2 w均降至100U/L以下。19例陰道出血均停止；1例單側(cè)子宮動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)供血患者陰道仍流血不止，臨床對(duì)癥治療出血出院，出院1w后陰道再次出血，患者拒絕再次檢查，出血原因不明，預(yù)后不詳。

2結(jié)果

20例患者1～2w血HCG均降至正常，其中19例陰道出血停止，術(shù)后1～2月經(jīng)恢復(fù)正常，1例出院1w陰道再次出血?；颊呔芙^再次檢查，出血原因不明，愈合不詳。

3討論

3.1病因 目前國內(nèi)醫(yī)院報(bào)到剖宮產(chǎn)約占總分娩數(shù)的40%，顯著高于世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的15%[1]，近年來呈上升趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠率為0.43%[2]CSP原因暫不明確，主要與剖宮產(chǎn)或人流術(shù)后引起的子宮內(nèi)膜和子宮肌層修復(fù)不全，子宮切口愈合不良有關(guān)。由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，產(chǎn)生瘢痕，引起子宮內(nèi)膜產(chǎn)生缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮 壁[3]。Vail等[4]提出CSP有兩種不同發(fā)展方向：①孕卵種植于子宮瘢痕宮腔側(cè)，向?qū)m腔方向生長，有可能發(fā)育成活胎，但有子宮破裂及出血的風(fēng)險(xiǎn)。②孕卵種植在瘢痕處向肌層發(fā)展，形成肌層內(nèi)的妊娠，易在妊娠早期發(fā)生子宮破裂出血。CSP患者皆屬于后者，Robert等[5]認(rèn)為，CSP一旦確診須立即終止妊娠，大部分學(xué)者認(rèn)為開腹手術(shù)局部病灶切除是保守治療失敗或子宮破裂或懷疑子宮破裂者最佳的處理方法。

3.2診斷 CSP臨床上主要表現(xiàn)為停經(jīng)，陰道流血，伴或不伴有下腹痛，易與妊娠流產(chǎn)、外異位妊娠及宮頸妊娠等相混淆，其診斷依據(jù)主要靠陰道內(nèi)超聲檢查。1997年Godin[6]等首次根據(jù)剖宮產(chǎn)切口早期妊娠的超聲影像提出診斷標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊生長在子宮峽部前壁；④妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。同時(shí)，血β2HCG動(dòng)態(tài)測(cè)定亦能幫助診斷早期CSP。Robert等[5]認(rèn)為，CSP一旦確診須立即終止妊娠，否則易發(fā)生子宮破裂或大出血，危機(jī)生命。近年來我院對(duì)CSP患者主要采取早期子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)及B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，未發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。

MTX治療。其機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。

動(dòng)脈栓塞的機(jī)理是可以阻斷胚胎血供，減少胚胎脫落或清宮時(shí)大出血，隨著時(shí)間延長，子宮血供可自行恢復(fù)，不會(huì)讓子宮肌大面積壞死，從而保留了子宮及生育功能。本組20例病例，我們采用子宮動(dòng)脈注射MTX 100 mg及PVA或明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈。除1例單側(cè)子宮動(dòng)脈供血優(yōu)勢(shì)者除外，均取得了很好的療效。我們主張子宮動(dòng)脈化療栓塞后盡量早期B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，可盡量減少出血量或出血的發(fā)生。

3.3預(yù)防 剖宮產(chǎn)作為處理高危妊娠和解決難產(chǎn)的主要方法之一。CSP是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，卻發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)的不斷增加而不斷上升趨勢(shì)。預(yù)防CSP的重點(diǎn)之一在于減少疤痕子宮，即嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指標(biāo)，降低剖宮產(chǎn)率[7]。其次是提高剖宮產(chǎn)縫合技巧、分層縫合，盡量避免切口內(nèi)翻使蛻膜面切口分離，與此同時(shí)大力做好避孕的宣傳指導(dǎo)工作也是防止CSP發(fā)生的主要措施。

CSP的早期診斷、及時(shí)治療可減少子宮破裂和大出血的發(fā)生，有利于保留患者的生育能力。陰道B超檢查及血β-HCG可以實(shí)現(xiàn)早期診斷，而對(duì)其治療，我們主張?jiān)缙谛凶訉m動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，本組20例療效明確，并發(fā)癥少，并可以多次重復(fù)栓塞治療，大大減少了子宮破裂和大出血的發(fā)生，既保留了子宮的完整性，又保留患者生育功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/張燕