中西醫(yī)結(jié)合治療急性膽源性胰腺炎的效果評價

摘要：目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療急性膽源性胰腺炎的臨床療效，總結(jié)急性膽源性胰腺炎的護(hù)理體會。方法 將80例合并膽囊結(jié)石非梗阻性急性胰腺炎患者隨機(jī)分為對照組（n=40）和處理組（n=40）。對照組以基礎(chǔ)治療+擇期手術(shù)治療，處理組在前治療基礎(chǔ)上加用中藥治療。比較兩組腹痛消失時間、腸道蠕動時間、血清淀粉酶恢復(fù)時間及總住院天數(shù)。結(jié)果 處理組腸道功能及血清淀粉酶恢復(fù)快，腹痛消失時間及住院天數(shù)短，兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療急性膽源性胰腺炎可減輕患者病情，縮短病程，近期療效顯著。

關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合；急性膽源性胰腺炎；效果評價

急性膽源性胰腺炎（Acute gallstone pancreatitis，AGP）是以急性上腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及血、尿淀粉酶升高為主要特點(diǎn)的臨床常見急腹癥[1]。病因復(fù)雜，以膽道疾病及大量飲酒常見[2]，病情兇險，病死率較高。隨著人們生活水平的提高，胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢，并向年輕化發(fā)展[3]，值得深入研究。AGP的病情輕重不一，其中多數(shù)為輕型，病死率不超過2%，但有近20%～30%的患者發(fā)展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[4]?，F(xiàn)將我院從2011年1月～10月合并膽囊結(jié)石的急性胰腺炎患者分別采用中西醫(yī)結(jié)合與西醫(yī)治療方法治療，并進(jìn)行觀察比較?，F(xiàn)將其診治護(hù)理體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 符合AGP診斷標(biāo)準(zhǔn)患者共80例，急性胰腺炎輕型68例，急性胰腺炎重型12例。據(jù)APACHE（acute physiology and chrongic health evaluation）評分均大于8分。發(fā)病72h內(nèi)者66例，72h以上者14例。均有中上腹疼痛，伴惡心、嘔吐72例，伴腹脹68例。合并高血壓10例，糖尿病11例。實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿定粉酶均升高，B超和（或）CT檢查均提示膽囊結(jié)石并胰腺增大，伴胰腺周圍積液56例，合并急性膽管炎9例。

患者年齡23～65歲。處理組包括男24例、女16例，平均年齡（41.7±6.2）歲；對照組包括男28例、女12例，平均年齡（41.1±5.9）歲，兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 對照組：采用傳統(tǒng)療法：基礎(chǔ)治療+擇期手術(shù)治療。處理組：采用基礎(chǔ)治療+中藥治療+擇期手術(shù)治療。具體如下：

1.2.1基礎(chǔ)治療 包括禁飲禁食；胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；抑制胰腺分泌；保護(hù)胃粘膜；抗感染；營養(yǎng)支持及對癥治療，有合并癥者需治療合并癥和/或請相關(guān)科室協(xié)助治療。

1.2.2擇期手術(shù)治療 先行基礎(chǔ)保守治療，待臨床癥狀緩解、血清淀粉酶正常1w后行手術(shù)治療。手術(shù)方式采用膽囊切除+膽總管探查術(shù)。

1.3中醫(yī)中藥治療 現(xiàn)代臨床實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)大承氣湯在促進(jìn)胃腸蠕動、抗菌抗毒、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌、保護(hù)組織器官功能、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等方面，具有重要的藥理作用。

1.3.1中藥組成采用復(fù)方大承氣湯。其藥物組成：生大黃20g厚補(bǔ)12g，當(dāng)歸12g，枳實(shí)12g，柴胡12g，香附20g，黃芩10g，胡黃連10g，白芍15g，木香10g，元胡12g，芒硝（另包）15g，黃芪20g，黨參20g，茯苓12g，甘草10g。

1.3.2用法 處理組：將上面諸藥（除芒硝外）煎水取汁200ml，將芒硝研細(xì)加入藥汁中，在嘔吐基本控制的情況下，通過口服或從胃管中注入，或灌腸治療2～3次/d，共5～7d。

1.4護(hù)理 急性膽源性胰腺炎病情進(jìn)展快，易并發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭等并發(fā)癥，病死率較高，所以需要嚴(yán)密觀察患者生命體征及意識變化情況。做好各項(xiàng)護(hù)理工作。

1.4.1重視基礎(chǔ)護(hù)理

1.4.1.1口腔護(hù)理 急性胰腺炎的患者初期因?yàn)榻嫿?，口腔失去了食物的自凈功能，必須通過口腔護(hù)理達(dá)到避免口腔感染的目的，同時增加患者的舒適度。方法是用益口含漱液漱口3次/d。

1.4.1.2預(yù)防壓瘡的發(fā)生 應(yīng)用《壓瘡風(fēng)險評估表》進(jìn)行評分，高風(fēng)險者予以使用氣墊床、楔形翻身墊、在受壓的骨突處予以水膠體或泡沫敷料保護(hù)，有效的預(yù)防了壓瘡的發(fā)生。

1.4.1.3預(yù)防墜積性肺炎 予以患者先行氧氣霧化2～3次/d，之后再用機(jī)械排痰儀2～3次/d，目的是在痰液稀釋后使痰液松動，從而促使痰液較好的排出。

1.4.1.4預(yù)防下肢深靜脈 血栓急性胰腺炎患者因?yàn)橐认俸秃蟾鼓ぱ装Y導(dǎo)致的胰腺周圍的水腫、滲出；胃腸道麻痹，胃腸高度脹氣，腹腔積液等可導(dǎo)致腹腔壓力急劇增高，腹內(nèi)高壓可直接壓迫下腔靜脈和門靜脈，導(dǎo)致靜脈回流受阻、血液瘀滯，極有可能發(fā)生深靜脈血栓。當(dāng)腹內(nèi)壓增高時，應(yīng)密切觀察有無下肢靜脈血流受阻的現(xiàn)象，可抬高雙下肢肢體，同時給予下肢肢體氣壓治療儀預(yù)防。

1.4.1.5疼痛的護(hù)理 急性胰腺炎患者因其腹部疼痛均較明顯，除使用藥物止痛外，可協(xié)助患者變換體位以緩解或減輕疼痛，疼痛劇烈輾轉(zhuǎn)不安者應(yīng)注意其墜床危險，必要時加用防護(hù)欄。

1.4.2胃腸減壓的護(hù)理 行胃腸減壓前，護(hù)理人員需向患者和家屬介紹禁食和行胃腸減壓的目的，以取得患者的充分理解，以便患者保持較好的心態(tài)配合操作。胃管選擇合適并妥善固定，以免活動脫出。定時少量溫開水沖洗胃管，保持引流通暢，并觀察引流液的顏色、數(shù)量及性質(zhì)。早晚2次/d給予中藥大承氣湯100 ml從胃管注入，注意藥液的溫度，夾管1 h后開放。準(zhǔn)確記錄出入液量，為治療提供依據(jù)。

1.4.3心理護(hù)理 急性胰腺炎起病急、癥狀重，特別是重癥患者治療費(fèi)用高，均可給患者帶來較大的精神心理壓力，使其產(chǎn)生焦慮不安情緒，同時由于患者采取胃腸減壓、生命監(jiān)護(hù)等措施使患者自理生活能力下降，產(chǎn)生恐懼心理，甚則拒絕配合治療與護(hù)理，因此進(jìn)行心理輔導(dǎo)，通過列舉說明療效好的病例，減少患者的畏懼感，取得患者的信任與配合，堅定患者戰(zhàn)勝疾病的信念。

1.4.4中藥治療護(hù)理 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，六腑以通為補(bǔ)，以泄為用。通過通泄治療，病理產(chǎn)物包括已被激活的胰酶等通過通泄得以驅(qū)逐翻[5]。脾胃實(shí)熱型和肝脾濕熱型患者最適宜通泄療法?？诜兴帨囟纫詼貨鰹橐耍灰诉^熱，以免引起胃黏膜出血，口服量不超過200 ml/次，口服后需用溫開水漱口。服藥后要觀察大便的次數(shù)、性質(zhì)和腹痛的節(jié)律性變化，腹部體征的改變以及腸鳴音恢復(fù)等情況。中藥灌腸溫度以39～41℃為宜，肛管插入10cm左右，灌腸藥量不超過200 ml/次。灌腸過程中注意觀察患者的面色、呼吸，注意有無胸悶、心悸和腹痛加重等情況，患者如果出現(xiàn)腹脹或排便感，即囑患者進(jìn)行深呼吸，同時減慢灌腸速度，以減輕不適。灌腸后密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸和體溫的變化，如有異常應(yīng)暫停灌腸。灌腸后保留10min以上，最后協(xié)助患者排便。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，計量資料用x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組臨床統(tǒng)計結(jié)果見表1。由表1可知，與對照組比較，處理組在腹痛消失時間、總住院天數(shù)明顯縮短，腸道恢復(fù)蠕動及血清淀粉酶恢復(fù)正常快，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

急性胰腺炎的發(fā)病因素較復(fù)雜，在我國常見原因?yàn)槟懙老到y(tǒng)疾病，主要為膽道結(jié)石和膽道感染。Opie于1901年提出\"共同通道\"學(xué)說：膽道疾病如炎癥、結(jié)石等以及奧狄氏括約肌功能失調(diào)使壺腹部發(fā)生阻塞，膽管壓力超過胰管內(nèi)壓，膽汁通過共同通道逆流進(jìn)入胰管激活胰酶，引起急性胰腺炎。膽道感染時細(xì)菌毒素、游離膽酸等通過肝膽胰間淋巴交通支到達(dá)胰腺激活胰酶，也能引起急性胰腺炎。目前主要治療方法仍是全身支持對癥保守處理，防治并發(fā)癥。

非梗阻性急性胰腺炎合并膽囊結(jié)石患者，尤以細(xì)小結(jié)石常為誘發(fā)因素，如泥沙樣結(jié)石，其早期手術(shù)可能加重患者病情，是增加術(shù)后膽道綜合癥和復(fù)發(fā)性胰腺炎的高危因素。因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷造成對胰腺二次打擊，可能導(dǎo)致或加重患者全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至引起多臟器損害，增加術(shù)后感染機(jī)會。所以此類患者早期需密切觀察病情情況，待患者癥狀、體征緩解，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常以及全身情況穩(wěn)定后可擇期行膽囊切除術(shù)，以減少復(fù)發(fā)幾率。本研究所有患者均為此類患者，治療方式遵循此原則，獲得了滿意療效，無胰周膿腫、胃腸道瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

膽道結(jié)石常發(fā)生\"擁堵\"而造成膽汁胰液的瘀滯停留，引起膽源性急性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）。此類患者早期癥狀、體征均較重，多表現(xiàn)為重癥胰腺炎（Severe acute pancreatiti）。機(jī)體可釋放大量的炎癥因子引起全身炎性反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致機(jī)體多臟器功能損傷，甚至死亡。非手術(shù)治療難以解除病因和控制感染，目前多采用綜合方案治療，但外科干預(yù)在其治療中仍具有極其重要的作用，準(zhǔn)確掌握外科干預(yù)的時機(jī)、指征和方式選擇對急性膽源性胰腺炎的科學(xué)治療具有重要的臨床意義。早期引流可緩解腹腔內(nèi)的高壓，引流出毒性的腹腔積液，并且可進(jìn)行腹腔灌洗治療。合并膽道梗阻癥狀的患者建議早期急診手術(shù)治療[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽囊炎、膽囊結(jié)石屬膽系疾病，本由肝膽疏泄失常引起，致肝氣不舒而氣血瘀滯，肝氣犯脾上見腹脹腹痛，肝氣犯胃致胃氣上逆而見惡心嘔吐。加之手術(shù)、麻醉等刺激，更加重肝氣不舒，淤血阻滯。治療以行氣通滯，舒肝止痛，化淤調(diào)中為主?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，大黃含的11個活性單體中的8個對胰蛋白酶等多種胰酶有明顯的抑制作用[6]。大黃在治療胰腺炎中的作用和地位越來越受到肯定[7]。此方中以柴胡、香附、大黃為君藥，予行氣舒肝通滯為主，輔以厚樸、枳實(shí)、木香、元胡、芒硝、白芍等行氣通絡(luò)止痛，黃芪、黨參、茯苓、甘草、黃芩、胡黃連等益氣健脾，和胃降逆。病員自服用中藥后，未出現(xiàn)1例并發(fā)癥，個別有輕度腹瀉，但停藥后腹瀉自止，患者比較滿意。

護(hù)理工作貫穿于治療的始終，有著重要作用，這就要求護(hù)理人員要具有高度的責(zé)任心和熟練的操作技能。同時根據(jù)本病的特點(diǎn)，仔細(xì)觀察并記錄患者生命體征、腹痛和排便等情況，采取心理護(hù)理、胃腸減壓護(hù)理、中藥治療護(hù)理和健康宣教等綜合護(hù)理干預(yù)措施，能消除患者過度緊張情緒，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，改變不良生活飲食習(xí)慣，提高生活質(zhì)量和自我保健的能力，從而促進(jìn)患者的早日康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，獲得滿意的治療效果[8]。

急性胰腺炎病程復(fù)雜，病情兇險，病死率較高。采用中西醫(yī)結(jié)合和綜合護(hù)理干預(yù)方法治療急性胰腺炎，患者腹痛緩解時間縮短，血、尿淀粉酶等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降迅速，患者術(shù)后恢復(fù)較快，近期并發(fā)癥少，住院時間縮短，屬標(biāo)本兼顧的治療方法，療效確切，值得臨床推廣運(yùn)用。

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編輯/申磊