多發(fā)傷72例急診救治分析

摘要：目的 探討多發(fā)傷的急診救治方法，以提高救治效果。方法 總結(jié)分析我院急診科2012年1月～2013年12月收治的72例多發(fā)傷患者的損傷情況及急診搶救措施。結(jié)果 72例多發(fā)傷患者，其中治愈67例，死亡5例。共施行手術(shù)治療50例，非手術(shù)者22例。結(jié)論 快速評(píng)估傷情、早期明確診斷、保持呼吸道通暢、積極有效的液體復(fù)蘇、采用搶救室-手術(shù)室-ICU一體化救治模式能有效提高多發(fā)傷的救治成功率。

關(guān)鍵詞：多發(fā)傷；復(fù)蘇；一體化救治

多發(fā)傷是指同一致傷因素引起兩處或兩處以上部位或臟器損傷，且最少有一處傷情是影響患者生命的，具有病情危重、診斷困難、并發(fā)癥高、死亡率高的特點(diǎn)，且常伴有窒息、休克等嚴(yán)重的生理功能紊亂，死亡率高達(dá)20%～70%[1]。能否及時(shí)確診及第一時(shí)間內(nèi)搶救是降低死亡率和并發(fā)癥的關(guān)鍵。本文對(duì)我科2012 年1 月～2013年12月收治的72例多發(fā)傷患者資料進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)將多發(fā)傷患者的急診救治體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 72例多發(fā)傷患者中，男52例，女20例；年齡12～78歲，平均35歲；以青壯年居多。交通事故50例，高處墜落傷19例，刀砍傷2例，其他傷1例。傷2個(gè)部位50例，3個(gè)部位22例，其中合并顱腦傷52例，四肢骨折52例，胸部傷20例，腹部?jī)?nèi)臟傷20例，脊柱損傷20例。損傷程度AIS-ISS評(píng)分為16～41分，平均20分，均為重度創(chuàng)傷。人院時(shí)情況：本組伴有創(chuàng)傷失血性休克25例，呼吸窘迫9例，昏迷10例。

1.2急診搶救步驟 ①迅速了解傷病史，馬上將患者從救護(hù)車上轉(zhuǎn)入搶救室； ②邊檢查邊搶救，特別注意有無(wú)影響生命的危險(xiǎn)因素，如是否存在昏迷、休克、窒息等等情況；③迅速開(kāi)通靜脈通道抗休克，建立1～3條外周靜脈通道，如情況許可，行深靜脈穿刺，置一條中心靜脈通道；④清理呼吸道，清除呼吸道內(nèi)的嘔吐物、血液等，確保呼吸道暢通，如患者有深昏迷特別是伴有重型顱腦外傷患者，常規(guī)行氣管插管，確保在術(shù)前準(zhǔn)備中的安全；⑤呼吸。心跳停止者，立即氣管插管，胸外心臟按壓，行心肺復(fù)蘇術(shù)；⑥盡快控制活動(dòng)性出血，如使用止血帶、加壓包扎等；⑦對(duì)休克的患者特別是伴有嚴(yán)重的骨盆骨折等盡可能減少搬動(dòng)，一些必要的檢查在床邊進(jìn)行，如在搶救室內(nèi)行X線、B超和心電圖等檢查；疑顱腦損傷患者如傷情允許，盡快護(hù)送行CT檢查；懷疑胸腹臟器損傷者，行胸腹部穿刺；如有血?dú)庑卣吡⒓葱行厍婚]式引流；⑧昏迷患者常規(guī)留置尿管；⑨立即使用夾板固定四肢骨折，頸托固定頸椎骨折 ，搬動(dòng)時(shí)特別注意防止脊柱的損傷，在檢查換床過(guò)程中要盡可能平移患者，禁止屈曲或者翻滾患者；⑩如明確診斷或確定需手術(shù)者，做好術(shù)前準(zhǔn)備，急查血常規(guī)、凝血功能，備血，由急診搶救醫(yī)生、護(hù)士護(hù)送入手術(shù)室。

2 結(jié)果

多發(fā)傷患者72例，其中治愈67例，死亡5例。共施行手術(shù)治療50例，非手術(shù)（包括無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)）者22例。5例死亡患者中3例死于失血性休克，1例死于繼發(fā)感染，1例死于多器官功能障礙綜合征。

3 討論

3.1嚴(yán)重多發(fā)性傷的臨床特點(diǎn) 多發(fā)傷最常見(jiàn)的原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?，其臨床特點(diǎn)有：①多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率、致殘率、死亡率高；②損傷機(jī)制復(fù)雜，病情危重，常伴有休克，病情變化非?？靃2]；③多發(fā)傷病情非常復(fù)雜，易漏診和誤診；④多發(fā)性創(chuàng)傷后期易出現(xiàn)繼發(fā)感染和多器官功能障礙綜合征；⑤受傷臟器對(duì)機(jī)體的打擊嚴(yán)重影響全身狀況，生理紊亂嚴(yán)重；⑥涉及多部位的損傷，?？漆t(yī)生知識(shí)面狹窄，在診治中常只注意本?？频牟∏?，而忽視其它非本專業(yè)的損傷，或者由于過(guò)多的會(huì)診耽誤搶救時(shí)間，也容易發(fā)生推誘。因此，多發(fā)性創(chuàng)傷的迅速診斷、急救處理、急救模式尤為重要。

3.2準(zhǔn)確的診斷是搶救成功的前提 嚴(yán)重多發(fā)傷不是單個(gè)損傷系統(tǒng)或器官的簡(jiǎn)單相加，而是多處損傷互相影響、互相加劇，而且非致命損傷常常掩蓋了主要癥狀，造成患者漏診或誤診率高[3]。在生命體征比較平穩(wěn)的情況下.對(duì)患者較全面的檢查及其重要，我們常常是一邊搶救，一邊檢查。對(duì)于生命體征穩(wěn)定且神志清楚的患者，可以通過(guò)詢問(wèn)受傷情況進(jìn)行針對(duì)性的檢查；對(duì)于神志昏迷者，我們一般以\"CRASH-PLAN\"為指導(dǎo)檢查，即按序心臟、呼吸、腹部、脊髓、頭顱、骨盆、四肢、動(dòng)脈、神經(jīng)等進(jìn)行有重點(diǎn)的檢查，盡量縮短檢查及術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，以搶救生命為主；必要時(shí)可在搶救室行床邊X線、床邊B超、床邊心電圖等檢查以明確診斷。對(duì)患者的病情發(fā)展要有一定的\"預(yù)見(jiàn)性\"，如昏迷的患者口腔中往往有大量的嘔吐物和血液，在檢查過(guò)程中容易發(fā)生窒息，需予以保持呼吸道暢通，必要時(shí)立即予以氣管插管或者氣管切開(kāi)。

3.3液體復(fù)蘇 過(guò)去對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克的搶救是快速輸入大量的液體進(jìn)行擴(kuò)容，將血壓迅速恢復(fù)至正常水平。但是，近年來(lái)國(guó)際上對(duì)休克病理生理過(guò)程進(jìn)行的研究表明，以往大量術(shù)前輸液擴(kuò)容會(huì)導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙，加重組織缺氧程度；同時(shí)會(huì)影響血管收縮反應(yīng)，造成破損處凝血塊移位，增加出血量。因此對(duì)于失血性休克尤其是有活動(dòng)性出血的患者，不建議術(shù)前快速大量液體即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)趶氐字寡?，只給予少量液體維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)止血后再進(jìn)行大量輸液復(fù)蘇[4]。對(duì)于創(chuàng)傷性休克的患者當(dāng)輸液總量>1500ml 時(shí)，收縮壓仍舊不能維持在90mmHg 以上，應(yīng)盡快行確定性手術(shù)控制出血。

3.4早期有效地救治是多發(fā)傷的搶救關(guān)鍵 通常多發(fā)傷患者有三個(gè)死亡高峰期：①第一死亡高峰期是傷后數(shù)分鐘，約占50%，主要死因?yàn)槟X干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來(lái)不及搶救；②第二死亡高峰期出現(xiàn)在受傷后6～8h以內(nèi)，約占30%，主要死因?yàn)檠獨(dú)庑亍⒛X內(nèi)血腫、肝脾破裂等。如搶救及時(shí)有效，大部分可存活；③第三個(gè)死亡高峰期約在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，大約占到傷亡人數(shù)的20%，主要死亡原因?yàn)閲?yán)重感染和器官功能衰竭。因此，早期救助要盡量把握住\"黃金1h\"和\"白金10min\"，要遵循\"救命第一，救傷第二\"的原則[5]。我院急診科針對(duì)多發(fā)傷患者實(shí)施的急診搶救室-手術(shù)室-ICU一體化急救模式，首先實(shí)現(xiàn)了從接診多發(fā)傷患者就立即開(kāi)始急救，同時(shí)予以監(jiān)護(hù)和術(shù)前準(zhǔn)備，在復(fù)蘇、抗休克的同時(shí)盡快作出診斷，縮短中間環(huán)節(jié)，快速啟動(dòng)急救手術(shù)程序，以提高搶救成功率，避免了科與科之間互相推諉患者、反復(fù)會(huì)診的現(xiàn)象；亦使創(chuàng)傷患者的救治變得更為順暢和快捷，使救治有連續(xù)性、系統(tǒng)性，真正起到綠色通道的作用。

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編輯/哈濤