白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼癥的臨床觀察

摘要：目的 觀察白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼癥的相關(guān)情況。方法 隨機(jī)抽取我院2012年5月～2013年4月眼科診治的白內(nèi)障患者56例66眼。經(jīng)透明角膜切口行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。分別術(shù)前，術(shù)后1 w，1個(gè)月及3個(gè)月觀察自覺癥狀，基礎(chǔ)淚液分泌實(shí)驗(yàn)（schimerⅠ實(shí)驗(yàn)），淚膜破裂時(shí)間（BUT），角膜熒光素染色。結(jié)果 與術(shù)前比較，患者術(shù)后術(shù)眼有明顯干眼癥狀，角膜熒光素染色明顯增多，淚液分泌量明顯減少，淚膜破裂時(shí)間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)到術(shù)前水平（P>0.05）。結(jié)論 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入在短期內(nèi)可影響淚膜功能，導(dǎo)致干眼癥，應(yīng)該積極預(yù)防和治療。

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障；超聲乳化；晶體植入；干眼癥

白內(nèi)障是目前整個(gè)世界范圍內(nèi)導(dǎo)致失眠的主要原因，我國(guó)有400萬(wàn)致盲患者，每年新增白內(nèi)障患者40萬(wàn)[1]。其最有效的治療方法是白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，患者術(shù)后視力明顯改善，生活質(zhì)量大大提高，但是很多患者術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)明顯眼部不適，常表現(xiàn)為視物模糊，異物感[2]等一系列干眼癥狀。干眼是由于淚液的質(zhì)與量的改變，或淚液動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定導(dǎo)致眼表面的損害，從而導(dǎo)致眼不適等癥狀的一類疾病[3]。本文通過對(duì)56例患者共66眼的觀察，探討了白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼癥的相關(guān)情況。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽取我院2012年5月～2013年4月眼科診治的白內(nèi)障患者56例66眼，男21例（25眼），女35例（41眼），年齡45～82歲，平均75歲。所有患者均經(jīng)眼科檢查及相關(guān)輔助檢查確診，術(shù)前不伴有干眼癥。合并糖尿病患者血糖控制在<8 mmol/L，伴有嚴(yán)重自身免疫性疾病及結(jié)締組織病患者不能納入。

1.2方法 丙美卡因滴眼液2次表面麻醉后在11時(shí)位做透明角膜切口及3時(shí)位做角膜緣輔助切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，在囊袋內(nèi)超聲乳化晶體核，吸除皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶體。

1.3檢查方法 淚膜檢查：①schimerⅠ實(shí)驗(yàn)：取5 mm×35 mm的標(biāo)準(zhǔn)濾過紙條，一端折彎5 mm，置于下瞼緣外2/3處，避免接觸眼球，輕閉雙眼5 min后取處濾紙，從彎處測(cè)定其濕紙的毫米數(shù)。正常值為10～15 mm/min，<10 mm為低分泌，<5 mm疑為干眼癥。②BUT：裂隙燈下用鈷藍(lán)光觀察眨眼后熒光素在淚膜中出現(xiàn)的隨機(jī)分布角膜干斑所需時(shí)間，正常值15～45 s，若<10 s為異常。③角膜熒光染色法：將熒光素鈉滴入結(jié)膜囊內(nèi)，觀察角膜上皮及結(jié)膜上皮染色情況，將角膜分為四個(gè)象限，每個(gè)象限染色分為無(wú)，輕，中及重度，分別為0～3分，整個(gè)角膜的熒光染色評(píng)分為0～12分，輕度一般表現(xiàn)為角膜瞼裂區(qū)及角膜下方有 散在的點(diǎn)狀染色，重度為大范圍的點(diǎn)狀染色，中度介于二者之間[4]。

1.4術(shù)前，術(shù)后用藥和檢查 術(shù)前3 d前開始點(diǎn)環(huán)丙沙星滴眼液4次/d，術(shù)后用妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d及雙氯芬酸鈉滴眼液4次/d交替，1 w后妥布霉素地塞米松滴眼液減量。術(shù)后1 w，1個(gè)月及3個(gè)月詳細(xì)詢問患者有無(wú)干眼癥主觀感覺，并進(jìn)行淚膜檢查。

2結(jié)果

2.1干眼癥狀 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)與術(shù)前相比，術(shù)后第1d，第1 w，第1月術(shù)眼干澀，異物感等明顯高于術(shù)前，術(shù)后3月基本接近術(shù)前水平。

2.2淚液分泌 術(shù)后患者BUT和SIT實(shí)驗(yàn)結(jié)果明顯下降，術(shù)后1 w及1個(gè)月明顯，術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)正常水平。術(shù)后和術(shù)前BUT實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Q=2.70，P<0.01），術(shù)前和術(shù)后SIT實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Q=2.01，P<0.01），術(shù)后3個(gè)月相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3角膜熒光染色實(shí)驗(yàn) 術(shù)后1 w 7例（9眼）患者角結(jié)膜上皮有少量熒光著色。術(shù)后1個(gè)月39例（44眼）患者角結(jié)膜上皮有熒光著色。術(shù)后3個(gè)月只有3例（4眼）有染色。

3討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)方法的不斷改進(jìn)以及人工晶狀體和植器械的不斷創(chuàng)新，患者術(shù)后視功能的恢復(fù)已有很大提高。但大部分患者仍主訴術(shù)眼干燥感、異物感、燒灼感等不適干眼癥癥狀，影響正常的生活及工作。干眼癥的原因有淚液基礎(chǔ)分泌量，淚液質(zhì)量降低及淚液蒸發(fā)過快而導(dǎo)致結(jié)膜和角膜干燥[5]。目前研究認(rèn)為淚膜變化起主要的作用[6]。白內(nèi)障手術(shù)對(duì)淚膜影響有：①手術(shù)切口的影響 角膜的感覺神經(jīng)非常豐富，其分布來自三叉神經(jīng)眼支，形成角膜上皮下神經(jīng)叢。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)常用的顳側(cè)透明角膜切口，切斷了位于該部位角膜緣的神經(jīng)纖維，可造成切口周圍神經(jīng)纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶的運(yùn)輸障礙[7]，使局部角膜知覺減退，從而導(dǎo)致BUT縮短[8-9]。②手術(shù)對(duì)上皮的破壞：手術(shù)對(duì)角膜上皮的損害可由器械操作時(shí)的機(jī)械性損傷和超聲能量的損傷所造成，長(zhǎng)時(shí)間燈光照射角膜，術(shù)后炎性反應(yīng)、組織水腫、創(chuàng)口愈合和手術(shù)切口局部隆起以及術(shù)后角膜曲率的改變均可影響淚膜中水化黏蛋白層對(duì)眼表面上皮的黏附功能，導(dǎo)致術(shù)后淚膜的穩(wěn)定性下降。③表面麻醉劑的影響：手術(shù)中表面麻醉劑的應(yīng)用可引起角膜上皮點(diǎn)狀剝脫、淚膜穩(wěn)定性下降和角膜知覺的減退[10]。角膜知覺的減退不僅可以減少淚液分泌， 而且可以減少瞬目次數(shù)。Collins等觀察雙眼應(yīng)用表麻劑后，瞬目次數(shù)可減少30%，從而使淚液蒸發(fā)增加。劉祖 國(guó)[11]報(bào)道點(diǎn)局麻藥后，其淚液分泌量將減至原來的60%。④激素的作用：白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后淚膜的改變與術(shù)后術(shù)眼的局部用藥密切相關(guān)。Siganos等[12]報(bào)道，長(zhǎng)時(shí)間（>3個(gè)月）滴用糖皮質(zhì)激素眼液，會(huì)促進(jìn)脂肪和蛋白質(zhì)分解，抑制其合成代謝，對(duì)淚膜穩(wěn)定性產(chǎn)生一定的破壞，導(dǎo)致BUT縮短，淚液分泌量下降。⑤防腐劑的效應(yīng)：絕大多數(shù)眼液制劑含有防腐劑，其主要成分為苯扎氯銨。近年的研究[13]發(fā)現(xiàn)，它可以破壞角膜上皮細(xì)胞間的緊密聯(lián)結(jié)帶，使角膜通透性增加，還可與角膜上皮細(xì)胞膜的脂質(zhì)層結(jié)合，使細(xì)胞膜對(duì)水和各種離子的通透性增加，造成角膜上皮點(diǎn)狀剝脫和BUT縮短[14]，使淚膜穩(wěn)定性下降而導(dǎo)致干眼，從而影響淚膜的功能。

為了提高白內(nèi)障患者生活質(zhì)量，減少干眼癥發(fā)生預(yù)防工作十分重要，手術(shù)過程中要輕柔操作，盡量減少對(duì)眼表面尤其是角膜上皮的機(jī)械損傷，熟練手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)面的暴露時(shí)間和暴露面積，注意手術(shù)當(dāng)中的角膜上皮的保護(hù)。術(shù)后因常規(guī)輔以人工淚液治療。

總之，白內(nèi)障手術(shù)會(huì)給淚膜帶來影響，臨床上，對(duì)白內(nèi)障術(shù)后淚膜功能的變化甚至術(shù)后干眼應(yīng)給予足夠的重視。

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編輯/肖慧