腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域應(yīng)用的深入研究

摘要：腹腔鏡技術(shù)憑借其具有視野清晰、對(duì)組織損傷小、住院時(shí)間愛短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年已在婦科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。本文就近些年腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域應(yīng)用的深入研究進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；婦科疾?。晃?chuàng)性

腹腔鏡手術(shù)是借助攝像系統(tǒng)、光源及器械進(jìn)行操作的手術(shù)方式，應(yīng)用于臨床已有102 年，而應(yīng)用在婦科領(lǐng)域僅有65 年。在應(yīng)用發(fā)展過程中，隨著技術(shù)設(shè)備器械的改進(jìn)和提高，具備了開腹手術(shù)和微創(chuàng)術(shù)式共同優(yōu)點(diǎn)，即傷口小、損傷小、出血少及術(shù)后恢復(fù)快粘連輕，而且視野暴露清楚。腹腔鏡手術(shù)目前已經(jīng)與開腹手術(shù)和陰式手術(shù)共同構(gòu)成婦科手術(shù)的三大模式，成為21世紀(jì)婦科醫(yī)生必須掌握的手術(shù)技術(shù)之一[1]。甚至有學(xué)者提出這樣的口號(hào)\"沒有腹腔鏡完成不了的手術(shù)\"，足以證明該項(xiàng)技術(shù)的偉大之處。近些年來逐步發(fā)展的機(jī)器人腹腔鏡、單孔腹腔鏡以及窄帶影像技術(shù)腹腔鏡等大大優(yōu)化了腔鏡手術(shù)的功能，在婦科領(lǐng)域臨床應(yīng)用優(yōu)勢進(jìn)一步凸顯。

1腹腔鏡手術(shù)的檢測應(yīng)用

早期婦科腹腔鏡技術(shù)主要應(yīng)用于對(duì)盆腔各種疾病的診斷。腹腔鏡應(yīng)用電子成像系統(tǒng)直視盆腹腔全貌，觀察腹腔內(nèi)器官病變，必要時(shí)還能在可疑病變處活檢，得到明確的診斷信息。在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥等檢查診斷中具有獨(dú)特的效果。

1.1子宮內(nèi)膜異位癥 腹腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）的最佳方法。當(dāng)鏡下看到典型的EMs病灶時(shí)即可診斷。EMs腹腔鏡下觀察大致有三種形式：無色素性病灶、含色素性病灶、繼發(fā)性病變?nèi)缯尺B及攣縮疤痕形成。必要時(shí)可采用活組織協(xié)助檢查。腹腔鏡檢查診斷該病可靠性強(qiáng)，已成為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2不孕癥 目前導(dǎo)致不孕癥出現(xiàn)的原因有很多，包括病理因素和生理因素。臨床上由器官病變引起不孕的因素有：輸卵管因素，子宮內(nèi)膜異位癥，多囊卵巢綜合癥和其他相關(guān)器官病變。對(duì)于由生育器官發(fā)生器質(zhì)性病變引起的不孕癥，腹腔鏡檢查不僅對(duì)不孕癥有明確病因的作用，同時(shí)它還可以進(jìn)行必要的手術(shù)治療。

輸卵管因素引起的不孕：腹腔鏡檢查清晰地觀察到輸卵管的形態(tài)、管外粘連、傘部狀態(tài)、有無積水、輸卵管有無阻塞等臨床指癥，再結(jié)合美藍(lán)通液試驗(yàn)，可對(duì)輸卵管因素引起的不孕作出確診。通過腹腔鏡手術(shù)治療可以有效解除由輸卵管原因引起的不孕癥，常見術(shù)式包括輸卵管粘連松解術(shù)，輸卵管傘端成型術(shù)及輸卵管造口術(shù)等。

多囊卵巢綜合癥引起的不孕：腹腔鏡檢查多囊卵巢綜合癥表現(xiàn)為卵巢增大，呈多囊性，表面光滑，包膜下顯露多個(gè)卵泡，但無排卵現(xiàn)象。相比卵巢楔型切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后發(fā)生腹腔粘連的概率要小得多，受孕率更高。

2腹腔鏡手術(shù)的治療應(yīng)用

腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病的很多方面都有應(yīng)用，表現(xiàn)如下：

2.1異位妊娠 異位妊娠是腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域開展最早、最成熟的手術(shù)之一[2]。腹腔鏡可全面直觀地觀察異位妊娠部位，評(píng)估患者術(shù)后生育狀況，繼而調(diào)整最佳手術(shù)方式，兼?zhèn)湓\斷與治療的雙重作用。利用腹腔鏡診治早期特殊部位異位妊娠，在減少出血、術(shù)后病率、縮短住院時(shí)間及加快胃腸功能恢復(fù)等方面均明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，具有較好的優(yōu)越性[3]。

2.2子宮切除 腹腔鏡下子宮切除術(shù)現(xiàn)已主要發(fā)展為兩類術(shù)式：完全切除宮頸組織和部分或全部保留子宮頸組織。前者包括腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)（LAVH和腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（TLH）。后者包括腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)（LSH）和腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（CISH）。各種術(shù)式各有其利弊和相應(yīng)的適應(yīng)證，目前尚無足夠的資料證明哪種術(shù)式最好[4]。對(duì)于盆腔有粘連者，腹腔鏡并不能代替開腹手術(shù)及陰式手術(shù)，因?yàn)殡S著手術(shù)時(shí)間延長，并發(fā)癥概率相應(yīng)也會(huì)增加。腹腔鏡子宮切除需要良好的手術(shù)訓(xùn)練包括腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)的訓(xùn)練。

2.3子宮肌瘤治療 子宮肌瘤是婦科常見病，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)已是較成熟的術(shù)式。與開腹子宮肌瘤剔除式相比，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，術(shù)中盆腔感染率低，術(shù)后無瘢痕等。馬玲將子宮肌瘤患者隨機(jī)分組后分別行剖腹和腹腔鏡手術(shù)，結(jié)果腹腔鏡組術(shù)中出血量，院后回復(fù)情況都好于剖腹組[5]。但值得注意的是腹腔鏡缺乏觸摸感，位置較深的肌瘤可能漏切，因此術(shù)前術(shù)者需更好地了解肌瘤位置及數(shù)量。

2.4 婦科惡性腫瘤 腹腔鏡也廣泛用于治療婦科惡性腫瘤。1989年Querleu首創(chuàng)腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，之后越來越多的醫(yī)生利用腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的診斷、治療和隨訪。目前在治療子宮頸癌方面，比較成熟的術(shù)式有兩種：腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)式有腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)、腹腔鏡輔助下陰式（次）廣泛子宮切除術(shù)加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。Javier等利用腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)和腹腔鏡陰式全子宮及雙附件切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，前者在3年存活率和癌復(fù)發(fā)率無顯著差異。目前腹腔鏡手術(shù)在只來哦卵巢癌腹腔鏡方面爭議很大，一方面認(rèn)為腹腔鏡治療卵巢癌手術(shù)不徹底導(dǎo)致腫瘤破裂內(nèi)容物外溢，造成腫瘤轉(zhuǎn)移；另一方面認(rèn)為腹腔鏡下單側(cè)附件切除術(shù)也具有治療意義，尚待進(jìn)一步大樣本的研究證實(shí)。

3腹腔鏡新技術(shù)的應(yīng)用

隨著人們對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的要求越來越高，腹腔鏡設(shè)備在步入21世紀(jì)后也在迅猛發(fā)展。因此出現(xiàn)了一系列技術(shù)先進(jìn)的腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和治療理念。

3.1窄帶影像技術(shù)腹腔鏡 2007 日本Olympus 公司推出利用窄帶影像技術(shù)（NBI）的電子內(nèi)鏡系統(tǒng)。NBI 系統(tǒng)自動(dòng)過濾紅、綠、藍(lán) 3色光譜中的寬帶光波，僅留下415 nm 和540 nm 波長的藍(lán)、綠窄帶光波。 根據(jù)血紅蛋白對(duì)藍(lán)、綠光吸收較強(qiáng)的光學(xué)特性，使用難以擴(kuò)散并能被血液吸收的光波，能夠增加體內(nèi)血管影像的對(duì)比度和清晰度，從而有助于臨床診斷。張俊吉[6]等利用NBI 腹腔鏡檢測臨床上子宮內(nèi)膜異位癥患者，結(jié)果顯示該項(xiàng)技術(shù)能發(fā)現(xiàn)更早期的腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥，從而大大提高腹腔鏡診斷的敏感度，降低漏診率，而且還有利于早期發(fā)現(xiàn)病灶，可作為 EMs 早期診斷的輔助工具。

3.2機(jī)器人腹腔鏡 計(jì)算機(jī)與自動(dòng)化機(jī)械技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用創(chuàng)造了機(jī)器人腹腔鏡。相比于傳統(tǒng)腹腔鏡，有著鮮明的優(yōu)勢：更高的分辨率、更好的視角操作和三維立體成像，使遠(yuǎn)程手術(shù)成為可能[7]。傳統(tǒng)的手術(shù)模式需要專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場操作，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，機(jī)器人腹腔鏡的出現(xiàn)在一定程度上代替了參加手術(shù)的人員，減輕術(shù)者的疲勞。而且機(jī)器人更適合精密操作，相對(duì)于人為而言更加準(zhǔn)確和穩(wěn)定。臨床上主要應(yīng)用于如惡性腫瘤手術(shù)，空間更小更深部及術(shù)野固定的手術(shù)，或是對(duì)切割及吻合更準(zhǔn)確的手術(shù)以及遠(yuǎn)程會(huì)診等。盡管如此，機(jī)器人腹腔鏡同樣有著缺點(diǎn)。首先，它無法分辨組織韌度和觸摸血管搏動(dòng)，沒有溫?zé)嵊X。其次控制器與機(jī)器人間的信號(hào)常受到干擾，導(dǎo)致指令絮亂。第三造價(jià)費(fèi)用高昂且多種設(shè)備非可持續(xù)應(yīng)用，難以在常規(guī)醫(yī)院普及。最后對(duì)醫(yī)護(hù)人員的計(jì)算機(jī)能力要求較高，醫(yī)護(hù)人員需要專門的培訓(xùn)等。

3.3單孔腹腔鏡手術(shù) 單孔腹腔鏡手術(shù)是最近出現(xiàn)的一種腹腔鏡技術(shù)，多利用腹部自然瘢痕進(jìn)入盆、腹腔，使用兩把分節(jié)的器械施術(shù)[8]。單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域長時(shí)間一直受到限制，直到近年來才得到廣泛應(yīng)用，關(guān)于其在婦科手術(shù)中應(yīng)用的報(bào)道也日益增多。2009 年 Lee [9]等通過使用切口牽開器和無菌手套組成的多通道穿刺針成功完成21例單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)，術(shù)中通過無菌手套上的2個(gè)手指部分分別套住2個(gè)穿刺針插入腹腔，避免因切口牽開器所引起的漏氣，這是醫(yī)護(hù)人員首次在傳統(tǒng)腹腔鏡上對(duì)單孔腹腔鏡的可行性新探索。隨著單孔腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)及手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟，克服單孔手術(shù)中的\"筷子效應(yīng)\"、\"操作三角\"等諸多問題，多孔穿刺針、預(yù)彎的手術(shù)器械和多自由度器械相繼問世，甚至出現(xiàn)了單孔腹腔鏡與機(jī)器人外科技術(shù)平臺(tái)的結(jié)合以及三維立體頭盔式顯示系統(tǒng)。目前，單孔腹腔鏡在婦科已經(jīng)能夠完成包括異位妊娠、卵巢良性腫瘤、子宮良性病變及早期惡性病變等疾病的治療，并且具有安全性和可行性[10]。

4腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及處理

盡管腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)技術(shù)，相比于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)術(shù)中出血少，術(shù)后康復(fù)快，但不可避免也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，各類腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在0.8%～6.7%[11]。而且術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)概率與手術(shù)難易程度成正相關(guān)。因此及早發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥并正確處理是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證手術(shù)安全的關(guān)鍵。常見并發(fā)癥有膀胱損傷、輸尿管損傷、腸管損傷、血管損傷、皮下氣腫等。多數(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)與醫(yī)護(hù)人員腹腔鏡操作熟練程度有關(guān)，為避免相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)者需充分了解盆腔解剖結(jié)構(gòu)及器械性能，加大腹腔鏡操作技術(shù)培訓(xùn)，術(shù)中冷靜操作。

總之，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高及設(shè)備的改進(jìn)，引領(lǐng)腔鏡手術(shù)向更加微創(chuàng)的方向發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用范圍會(huì)越來越廣泛，在不久的將來會(huì)逐漸替代開腹手術(shù)。同時(shí)，腹腔鏡新技術(shù)的不斷引進(jìn)，對(duì)將來從事婦科領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)要求也越來越高，給廣大醫(yī)師帶來很大的挑戰(zhàn)。因此婦科醫(yī)生在利用此項(xiàng)技術(shù)時(shí)，應(yīng)結(jié)合腹腔鏡技術(shù)發(fā)展前沿與自身實(shí)際，以患者手術(shù)安全為第一位合理安排手術(shù)方法和進(jìn)程，讓腹腔鏡技術(shù)作為婦科領(lǐng)域不可或缺的診斷手段發(fā)揮更大作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]冷金花，史精華.腹腔鏡技術(shù)在婦科應(yīng)用的熱點(diǎn)問題[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2012，39（5）：436-439.

[2]王彥.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999.

[3]黃艷萍.腹腔鏡診治特殊部位異位妊娠的臨床意義[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12（5）：407-408.

[4]李光儀，馮虹.腹腔鏡全子宮切除術(shù)式探討[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15（8）：509.

[5]馬玲.腹腔鏡手術(shù)與剖腹手術(shù)切除子宮肌瘤的療效對(duì)比觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（14）：2716-2717.

[6]張俊吉，李曉燕，冷金花，等.腹腔鏡窄帶成像診斷腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥的價(jià)值[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2009，18（5）：359-362.

[7]李曉燕，冷金花.機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2007，8（3）：225-228.

[8]楊清，王玉.腹腔鏡手術(shù)的新技術(shù)， 新理念[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010（1）：22-25.

[9]Lee Y-Y， Kim T-J， Kim CJ et al. Single-port access laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy： a novel method with a wound retractor and a glove[J]. Journal of minimally invasive gynecology， 2009， 16（4）：450-453.

[10]陳艷.單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用和進(jìn)展[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2013，40（4）.

[11]Ghezzi F， Cromi A， Uccella S et al. Laparoscopy versus laparotomy for the surgical management of apparent early stage ovarian cancer[J]. Gynecol Oncol， 2007， 105（2）：409-413.

編輯/申磊