腔鏡下完全經(jīng)乳暈入路甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)配合護(hù)理

摘要：目的 腔鏡甲狀腺手術(shù)有切口微小化并隱藏、美觀、微創(chuàng)等特點(diǎn)，達(dá)到頸部無手術(shù)疤痕的美容效果。總結(jié)腔鏡甲狀腺切除手術(shù)配合的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析58例腔鏡甲狀腺切除手術(shù)的手術(shù)配合和觀察。結(jié)果 所有病例均在腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。結(jié)論 經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)近期療效及美容效果滿意。熟悉手術(shù)步驟，熟練掌握腔鏡儀器的使用，器械的安裝及用途，是手術(shù)配合成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：腔鏡；甲狀腺；手術(shù)配合

腔鏡完全乳暈入路[1]的手術(shù)方式把美容效果提升至極致，更大的滿足了從事各種職業(yè)的女性患者的審美要求。腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)近年來，隨著腔鏡技術(shù)及其配套設(shè)備的不斷發(fā)展創(chuàng)新，腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用已經(jīng)逐漸趨于成熟[2]。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年6月～2014年2月，我院采用經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)58例。本組女性54例，男性4例。年17～52歲。其中結(jié)節(jié)位于甲狀腺右葉32例，左葉20例，雙側(cè)葉結(jié)節(jié)6例；結(jié)節(jié)直徑約3.4～7.2 cm。手術(shù)時間90～120 min，平均105 min，術(shù)中出血20～50 mL，平均35 mL。行甲狀腺腫瘤摘除36例，單側(cè)甲狀腺次全切除16例，雙側(cè)甲狀腺大部分切除6例。術(shù)后無神經(jīng)或甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥。術(shù)后24～48 h拔除引流管。58例術(shù)后住院3～6 d，平均4 d。術(shù)中常規(guī)冰凍切片，病理診斷甲狀腺微小癌1例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫57例。58例隨訪3個月～1年，感胸前明顯不適者2例，持續(xù)約3～7個月逐漸好轉(zhuǎn)，美容效果滿意，均未發(fā)現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)。

1.2方法 ①麻醉成功后，患者取平臥位，頸部稍微墊高，術(shù)前將腫塊、甲狀軟骨結(jié)節(jié)、中線及胸鎖乳突肌做好標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾后開始手術(shù)，在胸前預(yù)造空間區(qū)皮下注射膨脹液，注射達(dá)深筋膜淺層，使穿刺隧道膨脹隆起，然后用甲狀腺分離器向上穿刺達(dá)胸骨窩處。多次穿刺分離皮下隧道，初步預(yù)造操作空間，在兩乳頭連線略上胸骨體右側(cè)0.5 cm處作一1 cm的切口達(dá)深筋膜表面，用10 mm曲卡穿刺，置入腹腔鏡，接氣腹機(jī)，建立腔隙。②在右側(cè)乳頭與胸鎖乳突肌外側(cè)緣連線的乳房邊緣作0.5 mm切口，潛行向上穿刺置5 mm曲卡入腔隙，同法在對稱部位置入另一個5 mm曲卡，用5 mm超聲刀向上在頸闊肌深面分離至甲狀軟骨下緣，兩側(cè)暴露胸鎖乳突肌。右側(cè)置入抓鉗，左側(cè)置入超聲刀。用超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織，盡量靠近胸筋膜，游離至頸闊肌平面下甲狀腺區(qū)域，此時可見\"V\"形術(shù)野，即由雙側(cè)的胸鎖乳突肌及頸前的帶狀肌構(gòu)成。③切開頸白線后常規(guī)不離斷頸前肌，用無損傷抓鉗輕推并結(jié)合超聲刀分離頸前肌與甲狀腺間隙后，暴露一側(cè)腺體經(jīng)探查確定腫塊分布后初定切除范圍，仔細(xì)分離下級血管后緊貼腺體用超聲刀離斷。④同樣用超聲刀離斷甲狀腺峽部后，向內(nèi)側(cè)牽引暴露外側(cè)間隙，分離甲狀腺側(cè)靜脈后離斷。由下而上沿甲狀腺固有包膜切除全部或大部分腺體，次全切時保留背側(cè)少許正常甲狀腺組織可有效避免喉返神經(jīng)的損傷。⑤最后用超聲刀離斷甲狀腺上極血管和組織，將切除標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后從左側(cè)10 mm切口處取出送冰凍病理檢查。沖洗手術(shù)野，用吸收線間斷縫合頸白線，無明顯出血時則將剪有側(cè)孔的引流管置入甲狀腺的殘窩處，從左側(cè)乳暈5 mm切口引出，術(shù)后負(fù)壓引流。

2手術(shù)配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d由巡回護(hù)士訪視手術(shù)患者，交代手術(shù)注意事項(xiàng)及介紹手術(shù)室環(huán)境，消除患者的緊張情緒：①患者準(zhǔn)備：除常規(guī)的血常規(guī)、心電圖和胸片檢查外還需行以下檢查：？訩頸部觸診、有無甲亢癥狀及高血壓、糖尿病等其他合并癥。？訪電解質(zhì)、凝血功能，甲狀腺功能。？訫頸部B超、CT等影像學(xué)檢查。？訬聲帶活動功能檢查。？設(shè)必要時放射性核素檢查，甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。②特殊儀器和器械準(zhǔn)備：高清晰度攝像與顯示系統(tǒng)（腹腔鏡攝像系統(tǒng)、內(nèi)鏡光源、監(jiān)視器）、高流量CO2氣腹機(jī)、電刀、超聲刀主機(jī)和腹腔鏡操作器械（30°鏡頭、電凝鉤、氣腹管、吸引器頭、分離鉗、抓鉗、剪刀、持針器）特殊器械：5 mm超聲刀、甲狀腺專用加長穿刺器、氣腹針、甲狀腺分離器和保溫杯。

2.2洗手護(hù)士配合 ①提前30 min洗手上臺，整理器械臺，組裝腹腔鏡器械并和巡回護(hù)士清點(diǎn)用物及檢查器械性能等，用石蠟油將腹腔鏡器械外套管進(jìn)行潤滑，利于術(shù)者操作和保護(hù)器械，但注意鉗子的前端、手柄部位和鏡頭鏡面不能潤滑。按腔鏡甲狀腺手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，先用500 mL生理鹽水加一支鹽酸腎上腺素配置膨脹液，用50 mL注射器換5 mL針頭抽吸膨脹液，換氣腹針注射達(dá)深筋膜淺層，使穿刺隧道膨脹隆起；遞血管鉗分離皮下組織后傳遞甲狀腺分離器分離皮下隧道后用干紗布從上至下擠壓遞吸引器吸凈。②遞11#刀片，彎止血鉗分離；遞10 mm曲卡穿刺，置入腹腔鏡，接氣腹機(jī)，建立腔隙。在右側(cè)乳頭與胸鎖乳突肌外側(cè)緣連線的乳房邊緣和左側(cè)乳頭與胸鎖乳突肌外側(cè)緣連線的乳房邊緣分別作0.5 mm切口，分別遞5 mm曲卡入腔隙。傳遞無創(chuàng)抓鉗和超聲刀分離皮瓣；遞電凝鉤切開頸白線，暴露甲狀腺傳遞7×17角針7#絲線作皮膚外牽引線，同時給術(shù)者換腔鏡針持和無創(chuàng)抓鉗；遞直血管鉗給助手用作體外牽拉，對半裁開的小紗放在彎盤內(nèi)止血備用，并和巡回護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)并記錄。③傳遞超聲刀，分離鉗分離甲狀腺側(cè)靜脈后離斷。洗手護(hù)士要及時將超聲刀頭擦拭干凈，并及時用生理鹽水給超聲刀降溫，保證超聲刀的止血效果很重要。吸引器要隨時保持通暢；傳遞分離鉗分離腺體，塞入紗塊壓迫止血，告知巡回護(hù)士并記錄。④傳遞超聲刀離斷甲狀腺上極血管和組織；將標(biāo)本放入漁網(wǎng)式標(biāo)本袋內(nèi)，遞有齒卵圓鉗擴(kuò)開隧道組織，將標(biāo)本提出至切口外；遞三把血管鉗分別夾住標(biāo)本袋四周，遞薄剪分塊剪斷標(biāo)本，遞血管鉗夾持標(biāo)本分塊放置碗內(nèi)（標(biāo)本取出時注意用干凈紗布保護(hù)切口，取標(biāo)本時用過的血管鉗等器械不能再作其他使用，以防止腫瘤細(xì)胞切口種植）。⑤遞持針器用3-0吸收線間斷縫合頸白線；遞將剪有側(cè)孔的引流管置入甲狀腺的殘窩處，從左側(cè)乳暈5 mm切口引出，術(shù)后負(fù)壓引流。撤除Trocar按壓胸前皮下組織排出殘余CO2氣體。⑥用美容縫合線縫合后并用敷貼固定。

2.3巡回護(hù)士配合 ①手術(shù)體位擺放及護(hù)理要點(diǎn)：首先評估患者情況，做好皮膚受壓處的保護(hù)工作。頸仰臥位（患者不需反穿衣服），肩胛部用長圓海綿枕墊高，頸椎部墊小海綿枕，頭部墊啫喱頭圈，注意不要使頭部懸空。用眼膏涂抹患者眼部，保護(hù)眼角膜。用方巾包裹患者頭部避免頭發(fā)外露。（要點(diǎn)：頭不必過分后仰，使頸部皮膚松弛，以利充氣制造空間。）患者雙腿分開，呈\"大\"字形。術(shù)者站在患者兩腿中間，助手站在左右兩側(cè)，洗手護(hù)士站在患者足左側(cè)。手術(shù)開始時將手術(shù)床升高并給予頭高腳低約15°～30°。②輸液部位及特殊用物準(zhǔn)備：宜選左上肢，將左上肢固定在擱手架上并用約束帶固定。準(zhǔn)備熱無菌注射用水80℃～90℃，鹽酸腎上腺素1 mg。③生命體征的觀察：密切觀察血氧飽和度，呼吸末CO2分壓。將氣腹壓力設(shè)定在6 mmHg，過高可造成廣泛而嚴(yán)重的皮下氣腫和高碳酸血癥。

2.4術(shù)后護(hù)理及注意事項(xiàng) 手術(shù)結(jié)束后及時將手術(shù)床復(fù)位，撤除體位墊并按摩患者肩部，把分開的雙腿合起并約束，防止患者麻醉復(fù)蘇時躁動以防墜床。整理好各管道，觀察胸部及頸部的皮膚情況有無皮下氣腫和血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，和病房詳細(xì)做好患者的交接工作，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時報(bào)告手術(shù)醫(yī)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]王存川，蘇超.內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)的現(xiàn)狀和前景[J].臨床外科雜志，2005，13（10）：605-606.

[2]趙松坡.經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師雜志，2012，6（14）：138.

編輯/肖慧