持續(xù)負(fù)壓引流治療頸椎前路術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的臨床療效觀察

摘要：目的 觀察持續(xù)負(fù)壓引流治療頸椎前路手術(shù)后并腦脊液漏的效果。方法 2005年6月～2013年12月行頸椎前路手術(shù)后684例，行前路椎體次全切除、鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)，術(shù)后并發(fā)腦脊液漏6例。5例為頸椎病，1例為頸椎骨折脫位的患者。3例明顯頸椎后縱韌帶骨化，2例頸椎間盤脫出超過椎管前后徑的1/2。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，即用了止血明膠及骨蠟對漏口進(jìn)行封堵，兩例對硬脊膜進(jìn)行有限的縫合，其他4例破口大、位置深無法縫合，僅予以止血明膠覆蓋，術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的腦脊液漏，予以持續(xù)負(fù)壓引吸引，并逐步拔出引流管，術(shù)后5～10d完全拔出引流管，縫合或者堵塞引流管口，均一期愈合。結(jié)論 持續(xù)負(fù)壓引流治療頸椎前路術(shù)后并發(fā)腦脊液漏有效。

關(guān)鍵詞：腦脊液漏；頸椎前路手術(shù)；持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)；效果

隨著現(xiàn)在社會頸椎病的增多，頸椎前路減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療頸椎外傷和頸椎病的常用手術(shù)方法。術(shù)后腦脊液漏隨著頸前路手術(shù)的普及，手術(shù)難度加大，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)腦脊液漏（cerebr-ospinal fluid leakage，CSFL） 已有增多趨勢。 腦脊液漏嚴(yán)重影響切口愈合，可導(dǎo)致切口感染、脊髓感染，甚至可能造成腦脊膜炎，顱內(nèi)及縱膈的感染，嚴(yán)重的可以導(dǎo)致死亡[1-2]；以及假性腦脊膜膨出等嚴(yán)重并發(fā)癥，且給患者術(shù)后康復(fù)帶來不利的影響。2005 年6月～2013 年12月我院采用術(shù)后持續(xù)閉合負(fù)壓引流治療頸椎前路術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者6例，取得較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006 年2 月～2012 年2 月我院行頸椎前路病椎椎體次全切除、椎管減壓、自體骨顆粒鈦網(wǎng)置入、鈦板內(nèi)固定手術(shù)684 例，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏患者6例。5例為頸椎病手術(shù)患者，1例為頸椎骨折脫位的患者。3例明顯頸椎后縱韌帶骨化，2例頸椎間盤脫出超過椎管前后徑的1/2。2例術(shù)中未見明顯腦脊液漏，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，未做特殊處理，其余4例術(shù)中即發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，因位置較深。破口較大無法修復(fù)硬脊膜，膠原蛋白明膠海綿、骨蠟及填塞封堵。男4例，女2 例，年齡40～65 歲，平均52 歲。術(shù)后第2d均出現(xiàn)不同程度腦脊液漏，術(shù)后采用持續(xù)負(fù)壓吸引的方法，逐步退管，5～7d傷口均閉合，沒有出現(xiàn)頸前腫脹，不影響生活及術(shù)后恢復(fù)。

1.2 術(shù)后CSFL的處理 術(shù)后引流管1～3d后引流的液慢慢清亮，而且量持續(xù)、大量超過正常血液引流量，則判斷為腦脊液漏。首先抬高床頭約30o，保留引流管，接床頭負(fù)壓吸引，壓力在80～100Pa。充分補(bǔ)充足量含鈉鹽的生理鹽水和葡萄糖鹽溶液，不能進(jìn)食按生理需要量加上每天引流量，能進(jìn)食者囑咐多飲水，適當(dāng)減少輸液量。 必要時補(bǔ)充白蛋白或血漿。不持續(xù)負(fù)壓引流的患者，腦脊液量在200～300ml/d。采取持續(xù)負(fù)壓吸引的患者第1d開始引流量約300～500ml/d，稍多于正常腦脊液引流量，第2d、3d慢慢減少到約200～300ml/d，讓后將引流管拔出1cm左右，第4d、第5d慢慢減少到100ml左右，再將引流管拔出1cm左右。其中2例患者，因腦脊液開始引流量就相對量較少約200ml/d左右，5d引流量低于30～50ml/d，予以拔管無菌凡士林紗布條覆蓋引流口1～2d，7d左右傷口均完全愈合。其余四例5d后將引流管拔出至皮下，引流量逐漸減少到30ml/d以下，拔出引流管，無菌凡士林紗布條覆蓋引流口1～2d，傷口均完全愈合，觀察1w均無頸前區(qū)腫脹。同時注意防治咳嗽、便秘等引起腹內(nèi)壓增高的疾患。

2 結(jié)果

6 例中，均于術(shù)后腦脊液漏于術(shù)后1～3 d 發(fā)現(xiàn)。發(fā)生腦脊液漏后均采取持續(xù)負(fù)壓吸引，逐步拔管的方法，在均引流量小于30 ml/d 時，拔除引流管 。手術(shù)切口在7～10 d 內(nèi)均全部愈合。2 例有頭痛、惡心、嘔吐，1 例低血鈉癥，經(jīng)靜脈補(bǔ)液，調(diào)整頭部高度，癥狀均獲得緩解。所有病例均獲隨訪，時間12～46個月，平均35個月，均無切口感染、切口內(nèi)無包塊形成，術(shù)后神經(jīng)、肌肉功能恢復(fù)良好，無腦脊液囊腫形成，未發(fā)現(xiàn)明顯的后遺癥。

3 討論

頸椎前路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的原因：①椎間盤或骨贅與硬膜粘連，以及后縱韌帶與硬膜粘連嚴(yán)重，減壓過程中無法將硬膜與增生和鈣化的韌帶和骨贅生分離，而致硬脊膜撕破，甚至缺損無法修復(fù)引起CSFL[3-4]；②硬膜發(fā)育不良，變性等[4]；③頸椎腫瘤，如髓外的硬脊膜硬膜下腫瘤，手術(shù)中需切開或切除部分與腫瘤壁；④頸椎翻修手術(shù)，由于瘢痕組織與硬脊膜表面粘連緊密，顯露過程中易在瘢痕與硬脊膜粘連的邊界部分撕裂硬膜。⑤頸椎骨折脫位的患者，骨折刺破了硬脊膜，減壓后腦脊液漏；⑥術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、操作不仔細(xì)、手術(shù)器械使用不嫻熟或?qū)πg(shù)中困難估計(jì)不足等均可造成硬膜損傷，發(fā)生CSFL[5-6]。如果術(shù)中即發(fā)現(xiàn)腦脊液漏應(yīng)第一時間即使處理，一般采取的方法有：如果破口較小、切口不深，可以用6-0的無損傷血管吻合線間斷縫合1～2針，然后硬膜表面用蛋白膠及明膠海綿封堵，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的可能性很小?；蛴明墓墙钅ぷ鲅a(bǔ)丁修復(fù)較小面積缺損的病例，但縫合的難度較大，不易修復(fù)。如果無法縫合就用蛋白膠和明膠海綿封堵，但術(shù)后會出現(xiàn)腦脊液漏的可能性很大[7]。術(shù)后單采取鹽袋壓迫或加壓包扎等傳統(tǒng)方式治療，因頸部有氣管、食管無法加壓到適度的壓力大小，對腦脊液漏口形成正向的壓力，以及保持切口下沒有腦脊液滲漏，從而無法保證切口及漏口的順利愈合，而進(jìn)一步產(chǎn)生其他諸如感染，切口不愈合，切口下積液導(dǎo)致的呼吸、吞咽困難等[8]。本組病例術(shù)后采取持續(xù)負(fù)壓吸引，適度抬高頭部15～30°，如果出現(xiàn)頭痛則降低頭部的高度。通常術(shù)后的處理是抬高床尾，頸部的腦脊液壓力應(yīng)該是增大，而不是減少，這樣腦脊液的引流量應(yīng)該增多，所以6例患者采取頭部稍微抬高的方法，亦便于切口積液的引流。發(fā)現(xiàn)腦脊液漏便立即采取持續(xù)負(fù)壓吸引的方法，負(fù)壓吸引的壓力為100kpa。讓滲出的腦脊液不聚集在傷口內(nèi)，讓切口內(nèi)部組織保持干燥不漂浮，有利于切口迅速其愈合疤痕化，然后慢慢退出引流管，使引流管口逐步封閉。相比Kitchel 等[9]報(bào)道使用封閉式蛛網(wǎng)膜下腔引流治療脊髓術(shù)后腦脊液漏的方法。本組病例中，術(shù)后處理較為簡單，獲得的效果較為滿意，未出現(xiàn)切口內(nèi)包塊、腦脊液囊腫等并發(fā)癥。引流過程中要注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡的變化，及時對癥治療，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以避免出現(xiàn)頭痛、感染和神經(jīng)根激惹等并發(fā)癥[10-11]。本法具有方法簡單、療效明確、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療頸前路減壓術(shù)后CSFL的一種行之有效的方法。

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編輯/蘇小梅