小兒病毒性心肌炎32例臨床分析

摘要：目的 研究小兒病毒性心肌炎發(fā)病機(jī)理，臨床特征，診斷方法及療效分析。方法 對(duì)我院 2009年1月～2014 年3月收治的32例小兒病毒性心肌炎通過(guò)相關(guān)檢查并進(jìn)行醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，探討其發(fā)病特點(diǎn)，進(jìn)行臨床研究分析。結(jié)果 治愈 25例，好轉(zhuǎn) 6例，死亡 1例。結(jié)論 小兒病毒性心肌炎要合理早期進(jìn)行藥物治療，急性的可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭以及合并其他綜合征，若搶救治療不當(dāng)，?？晌＜盎純荷?。

關(guān)鍵詞：小兒； 病毒性心肌炎；臨床分析

病毒性心肌炎是臨床較為常見(jiàn)的心血管疾病之一[1]，是病毒（主要是柯薩奇病毒）侵犯心臟所致的心肌局灶性或彌漫性炎性病變，心肌間質(zhì)炎性滲出和心肌纖維的變性和壞死為主要表現(xiàn)的疾病，可伴有心包或心內(nèi)膜炎癥改變等，是兒童最常見(jiàn)的一種心血管疾病，嚴(yán)重時(shí)可直接危及患兒生命[2]。由于臨床癥狀多樣，往往給診斷帶來(lái)困難，現(xiàn)將我院2009年1月～2014年3月收治的32例小兒病毒性心肌炎的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2009年1月～2014年3月收治的病毒性心肌炎32例中，男性18例，女性14例，發(fā)病年齡3個(gè)月～14歲，發(fā)病前2w內(nèi)有上呼吸道感染史16例，腹瀉8例，皰疹性咽峽炎3例，流行性腮腺炎1例，麻疹1例，余3例僅表現(xiàn)為發(fā)熱而無(wú)呼吸道或腸道癥狀。主要癥狀；1例合并心腦綜合征，2例出現(xiàn)呼吸窘迫，1例心包積液，10例合并肺炎。體征；安靜時(shí)心動(dòng)過(guò)速21例，心動(dòng)過(guò)緩5例，聽(tīng)診；心臟擴(kuò)大10例，第一心音減弱21例，肺部濕羅音10例，胸片示心影增大3例，肝脾腫大2例。心電圖等輔助檢查；頻發(fā)室性早搏14例，房性早搏2例，竇性心動(dòng)過(guò)速21例，心動(dòng)過(guò)緩5例，三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）10例，雙分支，三分支傳導(dǎo)阻滯5例，竇性傳導(dǎo)阻滯1例。

1.2診斷依據(jù) 絕大多數(shù)患兒發(fā)病前1～3w有呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)腸道病毒感染史，表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱，胸悶，心悸，乏力，呼吸困難，面色蒼白，多汗，心前區(qū)疼痛等不適癥狀，有心肌損傷的表現(xiàn)，以左心衰竭為主，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，心功能不全，心律失常，有奔馬律或心包摩擦音，心源性休克，心腦綜合征，呼吸窘迫等。其中出現(xiàn)急性心功能不全，心源性休克或心腦綜合征的患兒診斷為重癥病毒性心肌炎，而僅表現(xiàn)為胸悶，乏力等的患兒診斷為普通病毒性心肌炎。

1.3輔助檢查 有組織學(xué)，病原學(xué)，心電圖，X線，穿刺等。心電圖輕者常表現(xiàn)為T波低平或倒置，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，重者可出現(xiàn)ST段壓低甚至心肌梗死樣ST段抬高或異常Q波，可發(fā)生心律失常。32例患兒中，血清心肌酶增高29例，查心肌肌鈣蛋白32例皆升高，查柯薩奇病毒32例中，22例陽(yáng)性。

1.4臨床表現(xiàn) ①發(fā)熱：所有病毒性心肌炎的患兒均有發(fā)熱，特點(diǎn)，體溫大多在38℃～39℃呈不規(guī)則發(fā)熱；②胸痛：患兒表現(xiàn)胸悶，乏力，惡心，嘔吐，呼吸不規(guī)則，口唇發(fā)紺，面色蒼白，出冷汗；③左心衰竭：發(fā)熱后出現(xiàn)喘，呼吸急促，煩躁不安，紫紺，明顯缺氧癥狀，表現(xiàn)左心衰竭；④合并心腦綜合征：有1例患兒發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)頭痛，咽痛，全身無(wú)力后出現(xiàn)意識(shí)喪失，頸項(xiàng)強(qiáng)直，驚厥抽搐，出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，心電圖證實(shí)為三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）并發(fā)心腦綜合征。

1.5方法 一般采用臥床休息，抗病毒，保護(hù)心肌，控制心力衰竭，搶救心源性休克，糾正嚴(yán)重心律失常等綜合治療，抗氧自由基及營(yíng)養(yǎng)心肌，可用維生素C0.1～0.2g/kg，1～2次/d，2～4w為1療程，輔酶Q10，能量合劑，1.6一二磷酸果糖有益改善心肌能量代謝，促進(jìn)受損細(xì)胞的修復(fù)，常用劑量為100～250mg/kg，靜脈滴注，療程10～14d。抗心衰可用多巴酚丁胺5～10ug/（kg.min），靜滴地塞米松0.25mg/kg.d，療程一般1～2w，西地蘭，靜注丙種球蛋白400mg/（kg.d），抗病毒可用穿琥寧，抗心律失常，可用異丙腎上腺素，阿托品。室性心律失常予胺碘酮或利多卡因靜脈推注，1例安裝了臨時(shí)起搏器，另外應(yīng)用一些中成藥，目前常用治療病毒性心肌炎藥物黃芪有良好的抑制病毒的作用，常用的有黃芪注射液，還有復(fù)方丹參注射液，參麥注射液，也都可以取得很好的療效，如加用磷酸肌酸鈉，治療有效率可接近100%。對(duì)于重癥病毒性心肌炎早期，尤其是爆發(fā)性心肌炎可使用干擾素，干擾素的抗病毒作用及調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫力的功能已被肯定，許多研究均顯示其在病毒感染早期有明顯抗病毒及保護(hù)心肌細(xì)胞減少病毒損害的作用，干擾素有廣譜抗病毒能力，可抑制病毒的繁殖，機(jī)體抗病毒能力與干擾素的產(chǎn)生和自然殺傷細(xì)胞活性密切相關(guān)。

2 結(jié)果

治愈25例，臨床癥狀消失，心電圖正常，酶系復(fù)查正常。好轉(zhuǎn)6例，臨床癥狀明顯減輕，心肌酶復(fù)查正常，心電圖輕度異常改變。死亡1例，死于呼吸窘迫綜合征。

3 討論

多種病毒均可引起心肌炎，其中以柯薩奇病毒最常見(jiàn)，少部分與流行性腮腺炎，肝炎病毒有關(guān)，以心律失常和胸悶為首發(fā)癥狀，心臟擴(kuò)大和心電圖明顯異常為臨床診斷最常見(jiàn)的指征。病毒感染心肌細(xì)胞后產(chǎn)生溶細(xì)胞物質(zhì)使細(xì)胞溶解，心肌組織受到侵害后再生能力弱，壞死病灶幾乎最終均被纖維化及瘢痕組織所取代，部分患兒由于病毒的DNA，RNA顆粒持續(xù)存在和復(fù)制，可呈現(xiàn)慢性進(jìn)行性過(guò)程，長(zhǎng)期的病毒伴隨性炎癥的最終結(jié)局常是擴(kuò)張性心肌病，另外，病毒感染后的變態(tài)反應(yīng)和自身免疫反應(yīng)也與發(fā)病有關(guān)，病毒性心肌炎的病變分布可為局灶性，散在或彌漫性[3]，性質(zhì)多以心肌間質(zhì)組織和附近血管周圍單核細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞侵潤(rùn)為主，少數(shù)有心肌變性，心肌炎的臨床表現(xiàn)，輕者可無(wú)癥狀，極重則暴發(fā)心源性休克或急性心力衰竭，于數(shù)小時(shí)或數(shù)日死亡或猝死。在治療上，大劑量的維生素C，參麥能有效防止病毒性心肌炎發(fā)病過(guò)程中，氧自由基增多，阻止脂質(zhì)過(guò)氧化對(duì)心肌的損傷。中成藥如黃芪注射液，丹參注射液能增加冠狀動(dòng)脈血流，糾正休克，促進(jìn)心肌病變的恢復(fù)，糖皮質(zhì)激素對(duì)心源性休克，嚴(yán)重心律失常，應(yīng)早期大劑量短期應(yīng)用。心律失常，胺碘酮為首選，如無(wú)效，對(duì)于室性心律失?？蛇x用利多卡因[4]。另外；磷酸肌酸鈉對(duì)兒童病毒性心肌炎有確切的心肌保護(hù)治療作用。對(duì)于重癥病毒性心肌炎早期，可使用干擾素治療，療效肯定[5]。由于病毒性心肌炎較常見(jiàn)，病程長(zhǎng)，少數(shù)病例預(yù)后不良，缺少特異性診斷指標(biāo)，因此尋找敏感且特異的化驗(yàn)和器械檢查指標(biāo)及高效治療方法，仍是當(dāng)前必須繼續(xù)研究的課題。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫肇琴，羅孝華.小兒急性重癥病毒性心肌炎23例臨床分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2007，23（21）：24.

[2]由兆香，彭廣輝.小兒病毒性心肌炎20例臨床分析[J].中華現(xiàn)代兒科學(xué)雜志，2008，5（1）：31-32.

[3]牛玲，安新江，田靜，等.兒童病毒性心肌炎124例臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2013，03（3）：72-74.

[4]姜春巖.小兒病毒性心肌炎的臨床診療分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，08（16）：45.

[5]Resetar M，Janicinal I，Kovacikova O，et al.Rhythm disorders after acute viral myoeardilis[J].Cesk Pediatr，1993，48：19-23.

編輯/哈濤