病案管理在防范醫(yī)療糾紛中的作用探討

摘要：目的 探討加強(qiáng)病案管理在防范醫(yī)療糾紛中的應(yīng)用價(jià)值。方法 隨機(jī)選取我院于2010年1月～2014年6月收治128例住院患者作為觀察組，加強(qiáng)病案管理；另選取我院于2010年1月之前的128例患者作為對(duì)照組，未加強(qiáng)病案管理；比較兩組患者的醫(yī)療糾紛發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的醫(yī)療糾紛發(fā)生率為1.56%，顯著低于對(duì)照組的17.97%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)住院患者實(shí)施病案管理，能有效增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，能有效減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：住院患者；病案管理；醫(yī)療糾紛

醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、治療及護(hù)理等行為引起的后果所產(chǎn)生的分歧，且需要經(jīng)司法程序解決的醫(yī)療事件[1]。近年來，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理松懈、醫(yī)患溝通不當(dāng)及醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)薄弱等因素的存在，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。病案是反映患者主觀病情描述、醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情的客觀檢查結(jié)果、診療與轉(zhuǎn)歸過程的全記錄，也是具有法律效應(yīng)的文件。在醫(yī)療活動(dòng)中，優(yōu)質(zhì)的病案能有效避免或減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。為了分析病案管理對(duì)預(yù)防醫(yī)療糾紛的應(yīng)用效果，我院對(duì)256例住院患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院于2010年1月～2014年6月收治128例住院患者作為觀察組，男79例，女49例，年齡20～73歲，平均年齡為（45.6±4.6）歲。另選取我院于2010年1月之前的128例患者作為對(duì)照組，男76例，女52例，年齡18～76歲，平均年齡為（45.7±4.3）歲。兩組患者的年齡、病程等一般資料相比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行比較。

1.2方法 對(duì)照組未加強(qiáng)病案管理，只是對(duì)患者的病情及恢復(fù)情況進(jìn)行簡單的記錄。觀察組給予病案管理，具體措施如下：①增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)。醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律教育，以增強(qiáng)其責(zé)任心及法律意識(shí)，提高對(duì)病案書寫的重視程度，要求醫(yī)護(hù)人員必須要規(guī)范書寫病案書。在書寫病案書時(shí)，必須要詳細(xì)記錄好醫(yī)療過程中的各項(xiàng)資料，要求病案內(nèi)容必須要真實(shí)、詳細(xì)、完整，不僅要條理清晰、突出重點(diǎn)，更要使用規(guī)范的專業(yè)術(shù)語。病案的書寫必須是完整，如患者的性別、年齡、病情等；②尊重患者的知情權(quán)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者及其家屬的交流，以讓患者對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展有一定的了解，使其做好疾病預(yù)后的準(zhǔn)確。為了保障醫(yī)患雙方的權(quán)益，在進(jìn)行特殊檢查、實(shí)施手術(shù)前必須要讓患者或家屬簽署知情同意書后才能進(jìn)行，以減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生；③建立健全的病案管理制度。目前，病案的網(wǎng)絡(luò)微機(jī)化管理，能使病歷質(zhì)量的控制更加規(guī)范化、數(shù)據(jù)化及合理化，使病例的利用變得更為高效、方便。在病案管理中所使用的信息管理系統(tǒng)可分為患者管理、醫(yī)囑管理及信息查詢等內(nèi)容。其中，患者管理主要包括對(duì)患者的性別、年齡、診斷、治療、入院/出院時(shí)間、轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科等方面的管理；病案查詢能根據(jù)患者的姓名、住院號(hào)及出院日期等內(nèi)容進(jìn)行分類查詢，有利于提高工作效率[2]。同時(shí)，還要建立以院長為一級(jí)病案質(zhì)量管理組織體系；二級(jí)管理由科主任、病案委員、主治醫(yī)師組成；三級(jí)管理為醫(yī)務(wù)部，每月定期或不定期、定量或不定量進(jìn)行各病區(qū)、各門診、各科室的病案抽檢；四級(jí)管理是護(hù)理人員組成的病案終末質(zhì)量監(jiān)控小組，對(duì)每天的已出院病歷進(jìn)行檢查。質(zhì)控人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各科室病例的抽檢，將病案質(zhì)量評(píng)委優(yōu)、中、差三個(gè)等級(jí)，并給予相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。加強(qiáng)病案檢查者與被檢查者之間的溝通，采取雙向反饋、相互理解的管理模式，以有效發(fā)現(xiàn)病案中存在的問題，及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，以提高病案質(zhì)量，從而降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生；④加強(qiáng)對(duì)外使用管理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好病案的管理與管理，以合理維護(hù)醫(yī)患雙方的合理利益。對(duì)于病案的借閱、復(fù)印的手續(xù)、范圍及權(quán)限必須要做好明確的規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行；⑤提高病案管理的法律意識(shí)。在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，必須要在醫(yī)患雙方都在場的前提下做好病程記錄、病例討論記錄、手術(shù)記錄、會(huì)診記錄以及死亡討論記錄等病案資料的封存，不僅要尊重患者，也要注意自我保護(hù)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察與對(duì)比在加強(qiáng)病案管理前后的醫(yī)療糾紛發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組患者的醫(yī)療糾紛發(fā)生率為1.56%，顯著低于對(duì)照組的17.97%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。其中，引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要因素為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理松懈、醫(yī)患溝通不當(dāng)及醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)薄弱等。

3討論

在醫(yī)療活動(dòng)中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理松懈、醫(yī)患溝通不當(dāng)、醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)薄弱以及患者單方面不滿意等因素存在，都會(huì)引發(fā)醫(yī)患糾紛。病案是反映患者主觀病情描述、醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情的客觀檢查結(jié)果、診療與轉(zhuǎn)歸過程的全記錄，能為醫(yī)療糾紛提供有效的法律證據(jù)，是降低醫(yī)療糾紛及減少醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的重要文件[3]。

本研究中，觀察組的醫(yī)療糾紛發(fā)生率僅為1.56%，顯著低于對(duì)照組的17.97%。說明加強(qiáng)病案管理，能有效增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)及責(zé)任心，并提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，以使病案的書寫更加規(guī)范、合理，從而提高病案的質(zhì)量。通過加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量的控制與管理，并建立健全的病案管理制度，且尊重患者的知情權(quán)，以保證病案能夠在醫(yī)療糾紛中充分發(fā)揮出其真實(shí)性、原始性及客觀性的證據(jù)作用，以降低醫(yī)療糾紛案件的發(fā)生率，保證醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益，對(duì)維護(hù)醫(yī)院聲譽(yù)及促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙正婷.淺談病案管理在防范醫(yī)療糾紛中的作用[J].求醫(yī)問藥（下半月），2013，11（7）：48-49.

[2]陳政.病案質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的作用探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，17（9）：174-175.

[3]何穎芝.病案管理中醫(yī)療糾紛的防范[J].中國病案，2011，12（6）：34.

編輯/孫杰