肝內(nèi)膽管結(jié)石的診療研究

肝內(nèi)膽管結(jié)石（hepatolithiasis）指左右肝管匯合部以上發(fā)生的結(jié)石，與常見(jiàn)的膽囊結(jié)石及肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)有明顯不同。常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作膽管炎，甚至肝膿腫，因其易復(fù)發(fā)，難根治，常需多次手術(shù)治療，且易導(dǎo)致嚴(yán)重的終末期膽病。隨著肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要性逐漸被認(rèn)識(shí)，局限性的膽管結(jié)石已取得良好的療效。隨著新的治療手段不斷出現(xiàn)，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的選擇性越來(lái)越多，但如何\"治愈\"肝內(nèi)膽管結(jié)石仍然是一個(gè)有挑戰(zhàn)的課題。

1流行病學(xué)改變

肝內(nèi)膽管結(jié)石最常見(jiàn)于遠(yuǎn)東及東南亞地區(qū)，最常見(jiàn)于我國(guó)，韓國(guó)，菲律賓，印度尼西亞等國(guó)家，報(bào)道的發(fā)病率4%左右，而西方國(guó)家發(fā)病率僅為0.6%[1]。近年來(lái)隨著營(yíng)養(yǎng)狀況及公共衛(wèi)生服務(wù)的改進(jìn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率有所下降，而膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯上升。臺(tái)灣的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生率由21.3% 降至18.7%，而膽囊結(jié)石的發(fā)生率由50.8%升至63%[2]。我國(guó)大陸地區(qū)亦呈同樣的變化趨勢(shì)，從全國(guó)調(diào)查提示肝內(nèi)膽管結(jié)石的相對(duì)發(fā)病率也由16.1%下降至4.7%[3]。但在我國(guó)西南地區(qū)，肝內(nèi)膽管結(jié)石依然高發(fā)，廣西一項(xiàng)調(diào)查顯示盡管膽囊結(jié)石構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)， 而肝內(nèi)膽管結(jié)石在膽石病的構(gòu)成比仍然高達(dá)35.8% ，且呈明顯上升趨勢(shì)[4]。鑒于肝內(nèi)膽管結(jié)石呈明顯的地域性分布，局部地區(qū)肝內(nèi)膽管結(jié)石仍呈高發(fā)狀態(tài)，對(duì)其的診療仍具有重要的公共衛(wèi)生意義。

2肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝臟切除治療

2.1肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則 肝內(nèi)膽管結(jié)石因其肝 內(nèi)膽管結(jié)石 基本上是肝內(nèi)膽管節(jié)段性病變，有其嚴(yán)格的分布范 圍。因其常引起膽管炎和膽管梗阻，由于炎癥反復(fù)發(fā)作使膽管壁增厚，導(dǎo)致膽管狹窄甚至膽管畸形。常規(guī)的膽道探查對(duì)于徹底清除結(jié)石常有很大困難，嚴(yán)重者可引起膽汁淤積性肝硬化、門(mén)靜脈高壓甚至等終末期膽道并發(fā)癥。自1958年首次報(bào)道肝切除應(yīng)用于肝膽內(nèi)膽管結(jié)石的治療以來(lái)，肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的成功率明顯上升[5]。形成了\"解除梗阻，去除病灶，矯正狹窄，通暢引流\"的外科治療原則。

2.2單側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療 因肝內(nèi)膽管結(jié)石多呈肝內(nèi)階段性分布，對(duì)于局限于一側(cè)或一葉的結(jié)石或膽管狹窄伴有肝組織維化萎縮者可行半肝或肝葉切除。何振平[6]等報(bào)道的644例肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者中，左外葉切除378例（58.7%）；左半肝切除123例（20.5%）；右半肝切除， 31例（4.8%）。隨訪優(yōu)良率達(dá)88%。手術(shù)并發(fā)癥主要為感染，膽漏，膽道出血等。西方的報(bào)道亦呈現(xiàn)出同樣的傾向，Wigdan[7]等報(bào)道17例肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中，左半肝切除10例，右半肝切除3例，肝段切除4例，其短期隨訪（24個(gè)月）均無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。該組病例報(bào)道單純膽道探查并發(fā)癥發(fā)生率為30%，而肝切除的并發(fā)癥發(fā)生率為35%，亦無(wú)明顯升高。

2.3彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療 相對(duì)于單側(cè)的肝內(nèi)膽管結(jié)石而言，彌漫性干內(nèi)膽管結(jié)石治療難度較大。盡管如此，聯(lián)合多肝段切除也取得了良好的療效。在一項(xiàng)包括101例的雙側(cè)肝切除治療雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石的報(bào)道中。49例（48.6%）患者曾接受過(guò)膽道手術(shù)。52例（51.5%）患者合并肝外膽管結(jié)石。20例（19.8%）患者合并膽總管囊腫，9例（8.9%）有肝門(mén)部狹窄。對(duì)此類復(fù)雜患者，聯(lián)合肝段切除后結(jié)石清除率可達(dá)84.2%及聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后膽道鏡碎石術(shù)最終清除率為95.0%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28.7%，與上述報(bào)道相比并無(wú)升高[8]。

2.4腹腔鏡肝切除在肝內(nèi)膽管結(jié)石中的作用 隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步腹腔鏡肝切除逐漸走向成熟，腹腔鏡肝臟部分切除應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石也逐漸被認(rèn)可。ECH Lai[9]等報(bào)道的腹腔鏡治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石中19例患者行腹腔鏡左外葉起初和36例性腹腔鏡膽道探查，腹腔鏡膽道探查占大多數(shù)。術(shù)后的結(jié)石清除率為90.9 % ，而聯(lián)合膽道鏡治療后最終結(jié)石清除率為94.5%。于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡肝切除手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但組要時(shí)間較短，在術(shù)中失血量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和石頭殘留率（方面無(wú)明顯差異[10]。但面對(duì)多次手術(shù)、局部炎癥反應(yīng)形成廣泛粘連的情況，腹腔鏡手術(shù)仍難以避免其局限性。

3內(nèi)鏡治療

3.1經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡（PTCS）激光碎石術(shù) 內(nèi)鏡治療是目前世界公認(rèn)的治療膽外膽管結(jié)石的一線方法。通常使用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)結(jié)合取石網(wǎng)籃和/或球囊導(dǎo)管通常進(jìn)行取石。但由于乳頭括約肌切開(kāi)后其功能不全，易導(dǎo)致反流，而且肝內(nèi)膽管結(jié)石常分布于膽管末端，且伴有膽管狹窄及肝臟的萎縮，內(nèi)鏡治療并未做為肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的首選。對(duì)于無(wú)法耐受肝切除的肝膽管結(jié)石患者經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡（PTCS）激光碎石術(shù)是一種替代治療方法，其既可以保留Oddi括約肌的功能，最終結(jié)石清除率也可達(dá)80%～85%，主要并發(fā)癥包括肝裂傷，腹腔內(nèi)膿腫，膽漏，膽道出血的破壞和感染性休克等，生率在2%左右。其長(zhǎng)期隨訪的結(jié)石的總體復(fù)發(fā)率35%～63%，肝內(nèi)膽管狹窄未解除被認(rèn)為是導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的主要因素[11-12]。PTCS通常需要逐次擴(kuò)張經(jīng)皮經(jīng)肝管道，以便膽道鏡進(jìn)入，通常需歷時(shí)2w左右。PTBD引流管治療期間必須保持固定良好，治療的周期長(zhǎng)，患者痛苦大，是其弊端所在。

3.2經(jīng)皮皮下盲袢膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石 膽道鏡的應(yīng)用除經(jīng)皮經(jīng)肝途徑外，經(jīng)皮下盲袢取石也是一種有效的手術(shù)方式。皮下盲袢的埋置通常為間置空腸或者聯(lián)合膽管空腸Roux-en-Y吻合應(yīng)用。在解除膽管狹窄的同時(shí)建立一條從皮下至膽道的永久性通道。在結(jié)石復(fù)發(fā)或者復(fù)發(fā)性膽管炎的情況下，可反復(fù)利用皮下通道取石，對(duì)急性膽管炎進(jìn)行引流手術(shù)。本法操作簡(jiǎn)單、安全對(duì)患者打擊小，避免再次開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者的打擊。同時(shí)經(jīng)皮下盲袢的穿刺膽道造影可了解膽道及膽腸吻合口內(nèi)情況， 可 如再發(fā)狹窄，可行氣囊或金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張治療。馬魏[13]等報(bào)道36例皮下空腸盲袢加空腸膽管Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪8例出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，均成功經(jīng)皮下盲袢行取石或擴(kuò)張治療。徐智[14]等報(bào)道用皮下通道型肝膽管狹窄成型聯(lián)合肝臟部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。7例復(fù)發(fā)結(jié)石反復(fù)利用皮下通道取石和對(duì)急性膽管炎行緊急引流手術(shù)。術(shù)后無(wú)膽管炎發(fā)生 37 例，占84%（37/44）?？傮w取得了良好的效果。

4膽腸吻合的作用

膽腸吻合術(shù)是在去除病灶、解除梗阻的基礎(chǔ)上，為建立持久而通暢的膽道引流所采取的主要膽道重建手段。目前應(yīng)用的主要吻合方式包括膽管空腸RouxY吻合術(shù)、皮下盲袢式膽管空腸RouxY吻合術(shù)、 膽管空腸袢式吻合術(shù)等。膽總管十二指腸吻合術(shù)作為曾經(jīng)廣泛開(kāi)展的手術(shù)，因適用范圍狹窄 術(shù)后遠(yuǎn)期返流嚴(yán)重易出現(xiàn)復(fù)發(fā)性膽管炎，膽管結(jié)石等并發(fā)癥，以逐步棄用。經(jīng)典的膽管空腸RouxY吻合術(shù)以成為膽道外科規(guī)范性手術(shù)方式。

對(duì)于膽腸吻合在重建膽汁引流途徑的同時(shí)，也存在一些弊端，主要為oddi括約肌的生理功能廢除后帶來(lái)的一系列問(wèn)題。如改變了腸道原來(lái)的解剖和生理；無(wú)法完全防止腸液返流，膽管炎反復(fù)發(fā)作約10%；膽腸吻合后可能導(dǎo)致膽管癌的發(fā)生率增加[15]。因此膽腸吻合的適應(yīng)癥也應(yīng)嚴(yán)格把握，目前認(rèn)為對(duì)于膽管狹窄無(wú)法糾正、病變膽管切除后不能重建正常膽道的情況下才選擇膽腸吻合作為膽汁引流途徑，而依靠大直徑吻合口代替正常膽道以期殘余結(jié)石的順利流出是不可行的，既增加手術(shù)的復(fù)雜性，亦增加了處理殘留結(jié)石和結(jié)石復(fù)發(fā)的再次手術(shù)的難度[16]。

自50年代以來(lái)肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療已走過(guò)近60年，隨著醫(yī)療水平及科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，其治療取得了一定的進(jìn)展。盡管流行病學(xué)研究提示其發(fā)病率在膽系結(jié)石的發(fā)病率中明顯下降，但肝內(nèi)膽管結(jié)石在尚不是一個(gè)消失中的疾病，如何早期、合理地治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，達(dá)到治愈之目的，預(yù)防其向終末期膽病發(fā)展 仍然是具有挑戰(zhàn)性的目標(biāo)。

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編輯/肖慧