CT引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎

摘要：目的 分析CT引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎的效果。方法 回顧性分析6例重癥急性胰腺炎，在CT引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管引流術(shù)，觀察其臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等恢復(fù)情況。結(jié)果 術(shù)后1 w內(nèi)，患者體溫下降（與術(shù)前相比P<0.05），腹痛腹脹等癥狀好轉(zhuǎn)，腹部壓痛減輕或消失，實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常（與術(shù)前相比P<0.05），血清淀粉酶恢復(fù)正常，但與術(shù)前相比無明顯差異（P>0.05）。腹腔引流液顏色變淡，引流量減少。腹水淀粉酶下降。結(jié)論 CT引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)操作簡單、安全，對(duì)患者的創(chuàng)傷小、痛苦小，費(fèi)用相對(duì)較低，對(duì)重癥急性胰腺炎的治療效果好，值得在臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：CT引導(dǎo)；腹腔穿刺置管引流術(shù)；重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis）是外科急腹癥中常見的疾病，因其發(fā)病急、病情危重、并發(fā)癥多、易致多臟器功能障礙，所以治療難度高，死亡率也高。手術(shù)與非手術(shù)以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直是多年來學(xué)者們爭(zhēng)論的重點(diǎn)問題[1]。本院自2011年1月～2013年3月采用CT引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎6例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 6例患者中男5例，女1例，年齡41～59歲，平均（48.7±8.1）歲。發(fā)病時(shí)間4 h～4 d。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照重癥急性胰腺炎診治指南[2]。所有病例中膽源性胰腺炎1例，高脂血癥3例，不明原因1例。合并糖尿病3例，合并高血壓2例，感染性休克1例。術(shù)前體溫超過38℃5例，平均為（38.28±0.53）℃。6例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)均超過10×109/L，其中4例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)均超過16×109/L，平均為（18.94±6.33）×109/L。血清淀粉酶為34～1757 U/L（參考值10～120 U/L）平均為（607.33±671.64）U/L。血鈣為1.37～1.91 mmol/L（參考值2.10～2.60 mmol/l），平均為（1.74±0.20）mmol/L。CT示6例患者胰腺周圍及腹腔有不同程度的積液，胰腺壞死，5例有少量胸腔積液。從發(fā)病至穿刺時(shí)間為3～14 d，平均（8.17±3.76）d。

1.2方法

1.2.1一般治療 所有患者入院后均予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑制胰腺外分泌、鎮(zhèn)痛解痙、抗炎、營養(yǎng)支持等處理，休克患者予抗休克治療。6例患者均予靜脈持續(xù)泵入生長抑素，以減少胰腺的內(nèi)外分泌及胃腸道、膽汁分泌，抑制胰酶活性，同時(shí)松弛奧迪氏括約肌，抑制炎癥細(xì)胞的過度表達(dá)，保護(hù)胰腺細(xì)胞。

1.2.2 CT引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù) 患者取仰臥位于CT掃描床，經(jīng)CT掃描確定穿刺部位及穿刺途徑，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，取套管針避開腸管及實(shí)質(zhì)性臟器穿刺積液部位成功后，沿導(dǎo)絲送入8F-12F豬尾巴引流管至積液部位，引流出液體作培養(yǎng)+藥敏，縫線縫合固定引流管，外接引流袋。5例患者作1次腹腔穿刺引流術(shù)，1例患者作2次腹腔穿刺引流術(shù)。6例患者中穿刺兩下腹腔2例，穿刺右下腹腔3例，左腎周圍1例，脾窩下方胰腺尾部1例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 處理數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件包。計(jì)量資料經(jīng)過正態(tài)檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)（Independent sample T test）；雙側(cè)可信區(qū)間P<0.05定為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

6例患者術(shù)后1 d引流出褐色或淡黃色液體約100～400 mL。術(shù)后1 w內(nèi)，患者體溫下降（與術(shù)前相比P<0.05），腹痛腹脹等癥狀好轉(zhuǎn)，腹部壓痛減輕或消失，實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常（與術(shù)前相比P<0.05），血清淀粉酶恢復(fù)正常，但與術(shù)前相比無明顯差異（P>0.05），見表1。腹腔引流液顏色變淡，引流量減少。腹水淀粉酶下降。

引流量≤20 mL時(shí)，我們用生理鹽水50～100 mL沖洗，或拔出引流管少許，防止管壁有壞死組織或其他組織堵塞，確認(rèn)引流管引流量無明顯增加時(shí)予拔管。引流時(shí)間5～25 d，平均（15.7±8.5）d。

3討論

急性胰腺炎起病急，發(fā)展快，臨床表現(xiàn)為突發(fā)上腹痛，呈持續(xù)性，向背部放射，腹脹，可伴有惡心嘔吐，有腹膜炎體征。重癥胰腺炎見腰脅部（Grey-Turner 征）或臍周皮下瘀斑征（Cullen征），伴休克，并發(fā)臟器功能不全和嚴(yán)重的代謝紊亂，腹腔穿刺可及血性或膿性腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查示血尿淀粉酶升高。強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶的臨床意義，尿淀粉酶測(cè)定僅作參考[3]。但血清淀粉酶的高低不與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本組6例患者術(shù)前、術(shù)后的血清淀粉酶值變化無明顯差異（P>0.05），也證明了這點(diǎn)。發(fā)熱源于SIRS、壞死胰腺組織繼發(fā)感染。發(fā)熱、黃疸見于膽源性胰腺炎。本組有1例膽石癥，為膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石，考慮為膽道微結(jié)石引起膽源性胰腺炎。本組6例患者CT掃描顯示胰腺周圍及腹腔有不同程度的積液，胰腺壞死，5例有少量胸腔積液。少數(shù)患者可有脾臟腫大、門靜脈高壓癥。腹腔內(nèi)液體積聚或假性囊腫形成可觸及包塊。

急性胰腺炎的一般治療包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、抑制胰腺外分泌、抑制胰酶活性、鎮(zhèn)痛解痙、抗炎、營養(yǎng)支持、重要臟器功能維護(hù)等處理。對(duì)于重癥急性胰腺炎是否需要手術(shù)以及何時(shí)手術(shù)一直以來是學(xué)者們爭(zhēng)論的話題。重癥急性胰腺炎由于壞死組織激活體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等釋放大量內(nèi)源性介質(zhì)和細(xì)胞因子，當(dāng)這些炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子吸收入血后可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），引起多臟器功能障礙。過去，有人認(rèn)為對(duì)于重癥急性胰腺炎越早手術(shù)越好，可以阻斷這些炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子對(duì)人體的侵害，預(yù)防繼發(fā)感染，保護(hù)臟器功能。手術(shù)方式為切開胰腺被膜，廣泛游離胰腺及周圍組織，清除壞死組織，甚至切除部分胰腺，然后進(jìn)行多處置管引流。往往一次手術(shù)難以徹底清除需多次手術(shù)。然而，其效果不佳，死亡率仍高。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為重癥急性胰腺炎不宜早期手術(shù)治療。因在急性期手術(shù)可加重心肺負(fù)擔(dān)、引起內(nèi)壞境紊亂， 導(dǎo)致并發(fā)癥及死亡率升高[4]。但當(dāng)保守治療無效，患者出現(xiàn)發(fā)熱、血壓下降，腹腔穿刺抽出膿液，或出現(xiàn)腹腔間隔室綜合癥時(shí)需立即手術(shù)。在后期階段，若合并胰腺膿腫和（或） 感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療[3]。手術(shù)方式為清除腹腔內(nèi)的血性腹水、感染灶，不論術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺有任何改變， 如充血、水腫， 甚至發(fā)黑，都不要處理胰腺，不要切開胰被膜，松解胰腺周圍組織，更不要切除胰腺，僅在胰腺下緣放置雙套管，便于術(shù)后的局部高滲灌洗；盆腔內(nèi)放置引流管，便于引流術(shù)中腹腔內(nèi)的殘余積液[5]。伴有梗阻性黃疸的膽源性胰腺炎建議48～72 h內(nèi)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST），待膽源性胰腺炎恢復(fù)后盡早行膽囊切除術(shù)，防止再次發(fā)作急性胰腺炎。本組1例膽源性胰腺炎因無梗阻性黃疸故未做內(nèi)鏡治療。

我們采用CT引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎6例，取得良好療效。從發(fā)病至穿刺時(shí)間為3～14 d，平均（8.17±3.76） d。我們認(rèn)為在重癥急性胰腺炎保守治療的過程中如出現(xiàn)以下情況則需行腹腔穿刺置管引流術(shù)：患者高熱不退、腹痛腹脹加重、腹部壓痛范圍擴(kuò)大、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血尿淀粉酶升高、B超或CT顯示腹腔積液增多等情況。腹腔穿刺置管引流可以多處或多次施行。我們沒有常規(guī)從引流管注入液體灌洗，僅在引流管引流量≤20 mL時(shí)，用生理鹽水50～100 mL沖洗，或拔出引流管少許，防止管壁有壞死組織或其他組織堵塞，確認(rèn)引流管引流量無明顯增加時(shí)予拔管。同時(shí)，復(fù)查B超或CT，如發(fā)現(xiàn)腹腔或胰腺周圍積液仍然較多，可以用少量生理鹽水沖洗，如仍不能保持引流通暢，可以考慮重新置管。

CT引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎可以避免開腹手術(shù)對(duì)機(jī)體的的巨大創(chuàng)傷，引流出腹腔滲液中的胰酶和壞死組織，避免了胰酶對(duì)周圍正常組織的消化作用，防止腹腔感染的發(fā)生，避免內(nèi)源性炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多臟器功能障礙；通過引流，大大降低腹腔內(nèi)壓力，不僅減少毒素吸收，還可防止腹腔間隔室綜合癥的發(fā)生。CT引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)操作簡單、安全，對(duì)患者的創(chuàng)傷小、痛苦小，費(fèi)用相對(duì)較低，對(duì)重癥急性胰腺炎的治療效果好，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/張燕