舒芬太尼與芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的比較

摘要：目的 比較舒芬太尼與芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果以及對(duì)母嬰、產(chǎn)程的影響及其副作用。方法 第一產(chǎn)程潛伏期足月分娩初產(chǎn)婦150例，年齡20～28歲，體重55～80 Kg，ASA I級(jí)。隨機(jī)分為三組：S組：0.5 ug/mL舒芬太尼+0.08%羅哌卡因；F：2 ug/mL芬太尼+0.08%羅哌卡因；C組：對(duì)照組，未用任何鎮(zhèn)痛方法。觀察硬膜外給藥前及給藥5 min、15 min、30 min、60 min、120 minVAS評(píng)分，按PCEA泵的時(shí)間、宮口開大程度、宮縮頻率、分娩方式、催產(chǎn)素使用情況、新生兒Apgar評(píng)分等。結(jié)果 與C組比較，S組和F組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果滿意（P<0.05）。S組和F組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組間產(chǎn)程時(shí)間、宮縮頻率、宮縮持續(xù)時(shí)間、分娩方式、催產(chǎn)素使用量、新生兒窒息發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但舒芬太尼有使第一產(chǎn)程縮短的趨勢(shì)。宮口開大程度及VAS評(píng)分三組在所有時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 舒芬太尼用于硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，縮短活躍期產(chǎn)程，對(duì)母嬰均無(wú)不良影響。

關(guān)鍵詞：舒芬太尼；芬太尼；硬膜外PCEA；分娩鎮(zhèn)痛

分娩疼痛是一種正常的生理現(xiàn)象，但持續(xù)性難以忍受的疼痛，不僅使產(chǎn)婦感到疼苦、煩躁或憂郁，應(yīng)激反應(yīng)最終對(duì)分娩過(guò)程和胎兒造成不利影響。舒芬太尼是作用于μ受體的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大，作用時(shí)間長(zhǎng)，在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用使分娩鎮(zhèn)痛的效果更接近了理想的境界。本文旨在探討舒芬太尼與芬太尼用于硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛效果的比較，以及對(duì)宮縮頻率、宮縮持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)程、新生兒的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2010年9月～2011年5月自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦150例，年齡20～28歲，體重55～80 Kg，足月、頭位、單胎、ASA I級(jí)。產(chǎn)婦均簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書，無(wú)病理產(chǎn)科因素或藥物過(guò)敏吏，無(wú)心、肺、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病吏。隨機(jī)分為三組：鎮(zhèn)痛組的100例分為舒芬太尼組（S組）和芬太尼組（F組），每組50例，另選50例條件相仿者作為對(duì)照組（C組）。

1.2方法 硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛（PCEA） S組和F組均采用經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥后產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛模式。在產(chǎn)婦宮口開2～3 cm時(shí)取L2-3間隙行硬膜外腔穿刺，頭端置管3 cm，注入1.6%利多卡因3～5 mL為實(shí)驗(yàn)量，觀察5 min確定導(dǎo)管在硬膜外腔。S級(jí)組追加0.08%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼共10～12 mL，F(xiàn)組追加0.08%羅哌卡因+2.0 μg芬太尼共10～12 mL，C組不用任何藥物。30 min后鎮(zhèn)痛組接PCA泵，PCA劑量為6 mL/次，鎖定時(shí)間15 min，限量24 mL/h。S組 PCA泵內(nèi)藥液為：0.08/%羅哌卡因十舒芬太尼0.4 ug/mL；F組PCA泵內(nèi)藥液為：0.08%羅哌卡因+芬太尼2 ug/mL。整個(gè)分娩期間感覺(jué)平面控制在T8以下，期間如果鎮(zhèn)痛效果不滿意，追加5～10 mL同樣的藥液，宮口開全時(shí)停用PCA泵，待胎兒娩出后再次給藥用于會(huì)陰側(cè)切或裂口縫合，分娩結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管。并按常規(guī)開放靜脈，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2 L/min。當(dāng)收縮壓低于90 mmHg或低于基礎(chǔ)值的75%時(shí)靜注麻黃堿10 mg。

1.3觀察指標(biāo) 進(jìn)入活躍期后連接多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、心電圖。①疼痛采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（VAS），0為無(wú)痛，10為無(wú)法忍受的劇烈疼痛，觀察硬膜外給藥5 min、15 min、30 min、60 min、120 min 的VAS評(píng)分，首次加藥時(shí)間（硬膜外給藥后至患者VAS >3分時(shí)，接PCA泵的時(shí)間）。②宮口開大程度、宮縮頻率、宮縮持續(xù)時(shí)間、各產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、產(chǎn)后出血量、催產(chǎn)素使用情況和新生兒Apgar評(píng)分。③運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度采用改良Bromage標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定：0分，雙下肢活動(dòng)自如；1分，雙下肢活動(dòng)自如，但有麻木感；2分，只能曲膝；3分，只能活動(dòng)雙腳；4分，雙下肢不能活動(dòng)。④新生兒娩出后1 min、5 min時(shí)Apgar評(píng)分。⑤副作用觀察：瘙癢、惡心、嘔吐、低血壓（收縮壓<90 mmHg或低于基礎(chǔ)值30%以上）、呼吸抑制（吸氧時(shí)SpO2<94%或RR 10 bpm）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)資料采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料以比率表示（%），采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

三組產(chǎn)婦在年齡，身高，體重，孕周，鎮(zhèn)痛前宮口擴(kuò)張程度等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

鎮(zhèn)痛前三組均感中、重度疼痛，給予鎮(zhèn)痛后S組、F組VAS評(píng)分逐漸降低，鎮(zhèn)痛效果滿意。S組和F組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。S組5 min、15 min VAS明顯低于F組，需連接PCA泵的時(shí)間S組長(zhǎng)于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程、催產(chǎn)素用量的影響三組間比較，活躍期及第二產(chǎn)程無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但舒芬太尼有使第一產(chǎn)程縮短的趨勢(shì)，鎮(zhèn)痛組的催產(chǎn)素使用量比對(duì)照組稍有增高的趨勢(shì)，三組比較產(chǎn)鉗使用率，剖宮產(chǎn)率，新生兒Apgar評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改良Bromage評(píng)分均為0分，見表2。

我們研究發(fā)現(xiàn)，胎心產(chǎn)力監(jiān)護(hù)儀顯示宮縮強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、宮縮間隔時(shí)間分娩鎮(zhèn)痛后無(wú)明顯變化時(shí)，產(chǎn)婦自述宮縮變短，間隔延長(zhǎng)。與C組比較，兩組鎮(zhèn)痛組在鎮(zhèn)痛后各時(shí)點(diǎn)收縮壓、舒張壓、心率均有所下降，但在正常生理范圍內(nèi)，見表3。

與C組比較，鎮(zhèn)痛組的惡心嘔吐、痛癢等發(fā)生率稍有增加，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

孕婦在分娩過(guò)程中所承受的疼痛是一種復(fù)雜的生理和心理的體驗(yàn)。它是子宮收縮、宮口的擴(kuò)張和軟產(chǎn)道下部及會(huì)陰部受擠壓所致，其疼痛程度與產(chǎn)婦精神狀態(tài)及心理因素有一定關(guān)系。一項(xiàng)對(duì)100例產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)知度的調(diào)查表明，分娩鎮(zhèn)痛前91%的產(chǎn)婦認(rèn)為產(chǎn)痛難以忍受，88%的產(chǎn)婦迫切要求分娩鎮(zhèn)痛，分娩鎮(zhèn)痛后97%的產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛效果滿意，95%有產(chǎn)婦認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛是必要的[1]。賀濤等[2]在對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)90%～95%的產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的效果表示滿意。分娩鎮(zhèn)痛的目的除了給產(chǎn)婦提供完善的鎮(zhèn)痛效果外，還應(yīng)最大限度減少對(duì)母嬰的不良影響。如何提高鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和分娩方式的影響成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。如何在分娩期間保證母胎安全，使產(chǎn)婦在清醒狀態(tài)下無(wú)痛苦地分娩，是麻醉科、產(chǎn)科亟待解決的重要課題。

經(jīng)椎管內(nèi)給藥是目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法。其中公認(rèn)以硬膜外鎮(zhèn)痛最為有效，鎮(zhèn)痛效果理想，副作用少。硬膜外自控鎮(zhèn)（PCEA）最大的優(yōu)點(diǎn)是產(chǎn)婦處于主動(dòng)地位，可根據(jù)自己的感受最大限度地調(diào)控用藥量，是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)。PCEA是一種非常安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，對(duì)產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)率和新生Apgar評(píng)分均無(wú)明顯影響[1]。畢國(guó)華[3]等研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒臍動(dòng)、靜脈血無(wú)明顯影響。

PCEA一般以局麻藥配伍麻醉性鎮(zhèn)痛藥，既滿足鎮(zhèn)痛的要求，又減少麻醉藥的用量，可消除對(duì)產(chǎn)程的影響。舒芬太尼為人工合成的阿片類藥物，為芬太尼的衍生物。主要作用于μ受體，其特點(diǎn)為脂溶性高，其親脂性為芬太尼的兩倍，更易通過(guò)血腦屏障，與阿片受體的親和力也較芬太尼強(qiáng)，因而起效更快、鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)。袁紅梅等[4]研究表明，與芬太尼比較，舒芬太尼起效更快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，維持時(shí)間長(zhǎng)，其用于硬膜外腔效果優(yōu)于芬太尼。舒芬太尼硬膜外常與羅哌卡因或布比卡因等混合使用，配伍方法各家報(bào)道不一。值得注意的是舒芬太尼可能導(dǎo)致蓄積而引起母體新生兒抑制，因此使用總量應(yīng)限制在30 μg以內(nèi)。董經(jīng)緯等[5]研究表明，產(chǎn)婦應(yīng)用總量達(dá)到50 μg，新生兒Apgar評(píng)分均在正常范圍內(nèi)，亦未觀察到新生兒興奮，震顫，反射亢進(jìn)，暴躁等不良反應(yīng)。

分娩鎮(zhèn)痛可緩解產(chǎn)婦由于疼痛而導(dǎo)致的緊張，焦慮情緒。本觀察中，兩鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛效果確切，VAS評(píng)分顯著低于無(wú)鎮(zhèn)痛組，S組5 min、10 min VAS明顯低于F組。各產(chǎn)程時(shí)間無(wú)顯著性差異，但舒芬太尼有使第一產(chǎn)程縮短的趨勢(shì)，鎮(zhèn)痛組催產(chǎn)素的使用量比對(duì)照組稍有增高的趨勢(shì)，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究顯示，硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛在催產(chǎn)素的支持下宮縮頻和子宮血流無(wú)影響，不影響第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間，不使分娩過(guò)程延長(zhǎng)、停滯或?qū)е庐a(chǎn)后出血，不抑制胎兒呼吸和循環(huán)[1]。有報(bào)道顯示，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛可縮短活躍期產(chǎn)程時(shí)間，但可延長(zhǎng)第二產(chǎn)程和增加器械助產(chǎn)率。在我們的觀察中不延長(zhǎng)第二產(chǎn)程，也未見增加剖宮產(chǎn)率及器械助產(chǎn)率。兩鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛期間的心率，血壓，呼吸，胎心，血氧飽和度與鎮(zhèn)痛前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

分娩過(guò)程是一個(gè)生理過(guò)程，但劇烈的疼痛可引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加，使宮縮抑制和子宮血管收縮，最終出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)，酸堿平衡失調(diào)和胎兒宮內(nèi)窘迫等不良反應(yīng)，而恰當(dāng)?shù)姆置滏?zhèn)痛則能消除疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善胎兒血液供應(yīng)，我們的觀察顯示，組鎮(zhèn)痛后各時(shí)點(diǎn)收縮壓均有所下降，但在正常生理范圍內(nèi)，主要是因?yàn)樽倒軆?nèi)麻醉時(shí)阻滯了交感節(jié)前纖維，引起動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張所致，該變化可能在一定程度上改善宮縮抑制和子宮血管收縮，增加子宮血流，從而改善胎兒的血液供應(yīng)。

有研究顯示單純硬膜外分娩鎮(zhèn)痛使用舒芬太尼較芬太尼瘙癢發(fā)生率低，在我們的觀察中，使用分娩鎮(zhèn)痛的兩組均未出現(xiàn)皮膚瘙癢，其他如惡心，嘔吐，尿潴留呼吸抑制等各組均未觀察到。

硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程產(chǎn)婦始終清醒，無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，均能起床活動(dòng)，即\"可行走分娩鎮(zhèn)痛\"。PCEA可根據(jù)產(chǎn)婦對(duì)疼痛敏感程度自控給藥，達(dá)到最小劑量，最有效鎮(zhèn)痛效果。徐世琴等[6]研究表明，硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合導(dǎo)樂(lè)陪伴用于全程分娩，專人指導(dǎo)產(chǎn)婦配合宮縮使用腹壓，可提高分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的順產(chǎn)率，鎮(zhèn)痛效果確切，產(chǎn)婦滿意度高，并可縮短產(chǎn)程。

總之，硬膜外腔應(yīng)用舒芬太尼進(jìn)行自控分娩鎮(zhèn)痛，具有效果確切，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)婦舒適度高，用藥量少，不影響宮口開大程度，宮縮頻率及產(chǎn)程，不影響新生兒，副作用小的優(yōu)點(diǎn)，是分娩鎮(zhèn)痛較理想的選擇之一。缺點(diǎn)在于給藥速度需要產(chǎn)婦理解和控制。

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編輯/張燕