三維超聲成像技術(shù)在婦科疾病中的研究進(jìn)展

摘要：隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，三維超聲成像技術(shù)在婦科臨床領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增多，并趨于普及，從剛開始的靜態(tài)三維成像，逐步發(fā)展到實(shí)時(shí)三維成像及三維能量多普勒超聲成像，以及與超聲造影技術(shù)相結(jié)合在三維成像技術(shù)下分析造影劑在病灶中的分布及彌散情況，來判斷病灶的性質(zhì)。目前三維超聲成像技術(shù)主要應(yīng)用于先天性子宮畸形、宮頸疾病、子宮內(nèi)膜病變、輸卵管病變、卵巢腫瘤及盆底肌群功能等方面的婦科疾病中。

關(guān)鍵詞：實(shí)時(shí)三維超聲；三維能量多普勒超聲；三維超聲造影技術(shù)；婦科疾病

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，婦科超聲經(jīng)歷了從腹部黑白B超、經(jīng)陰道黑白B超、經(jīng)陰道彩超到現(xiàn)在的三維超聲。三維超聲包括靜態(tài)三維超聲、實(shí)時(shí)三維超聲、三維能量多普勒超聲、三維超聲造影等。三維超聲成像包括多平面成像、透視三維成像、體元模型成像、表面容積成像等[1]，而婦科領(lǐng)域常用的成像模式是表面容積成像、體元模型成像。三維超聲可以同時(shí)顯示子宮的冠狀、矢狀和水平切面，特別是冠狀切面，是二維超聲所不能獲得的。與二維超聲相比，三維超聲能更好地顯示組織的解剖特征及空間關(guān)系，從而在臨床診斷中取得良好的效果。現(xiàn)在就三維超聲在婦科臨床疾病中的研究進(jìn)展作以下綜述。

1 子宮畸形

子宮畸形是由于胚胎在發(fā)育過程中受到各種外界因素的影響，使其發(fā)育受到干擾而停留在發(fā)育過程中的不同階段。患者多數(shù)表現(xiàn)為習(xí)慣性流產(chǎn)、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等，或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。目前宮腹腔鏡檢查技術(shù)是確診子宮畸形的金標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)槭且环N侵入性的檢查方法且存在較多的并發(fā)癥，而且費(fèi)用高可重復(fù)性低，所以多數(shù)患者不能第一時(shí)間接受。超聲檢查是一種便捷、有效、可重復(fù)的非侵入性的檢查方法，在診斷子宮畸形過程中起著重要作用。傳統(tǒng)的二維超聲不能獲得子宮切面的冠狀成像，所以在診斷子宮外形畸形方面有明顯的不足，而三維超聲技術(shù)則很好的彌補(bǔ)了這方面的不足。張麗珍等應(yīng)用三維超聲對84例患者三維成像分析發(fā)現(xiàn)，三維超聲多平面成像模式可以提高子宮發(fā)育異常的診斷率，并可鑒別診斷子宮畸形的類型[2]。

2 宮頸疾病

近年來宮頸癌的發(fā)病率逐年增加，且趨于年輕化，是常見的婦科惡性腫瘤之一。因此宮頸癌的早期診斷是預(yù)防宮頸癌的最好辦法之一[3]。由于早期宮頸癌患者宮頸大小、形態(tài)未出現(xiàn)明顯異常，二維彩色多普勒超聲很難發(fā)現(xiàn)陽性聲像圖。實(shí)時(shí)三維超聲可獲得宮頸內(nèi)部全方位多角度切面圖像，利于發(fā)現(xiàn)早期微小病灶，能更清晰顯示宮頸腫瘤內(nèi)部立體結(jié)構(gòu)、空間形態(tài)及血管分布。而三維能量多普勒超聲可以檢測宮頸組織的血流指數(shù)、血管化指數(shù)、血管化血流指數(shù)，定量檢測宮頸組織的血流分布情況[4]，且不受血流速度、方向的影響，因此較二維彩色多普勒超聲更易顯示腫瘤內(nèi)部的微小血管及較低速度的血流，且對腫塊內(nèi)部的細(xì)小血管分布情況也可以顯示的更直觀，可以用于提高早期宮頸癌的診斷率。黨麗峰通過經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲研究了84例經(jīng)臨床證實(shí)的早期宮頸癌，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)可顯示腫塊周邊及內(nèi)部的細(xì)小分流，以及腫塊侵犯組織的范圍和深度，與周圍組織的關(guān)系，并能直接觀察到腫瘤內(nèi)新生的血管的分布情況，CDFI主要呈網(wǎng)狀及火球狀，并發(fā)出多條分支，但是檢測時(shí)要注意能量多普勒與彩色多普勒一樣易受呼吸的影響，需要囑患者屏氣，降低呼吸對檢測的干擾[5]。

3 子宮內(nèi)膜病變

子宮內(nèi)膜病變是婦科常見病之一，常見的臨床表現(xiàn)為白帶異常、陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)量多、閉經(jīng)等癥狀[6]。目前二維彩色多普勒超聲很難明確診斷子宮內(nèi)膜病變，只能在二維聲像圖上觀察到內(nèi)膜增厚或內(nèi)膜不均勻增厚等。三維超聲宮腔造影技術(shù)[7]是指將經(jīng)陰道超聲檢查、三維彩色多普勒顯像技術(shù)和宮腔造影術(shù)綜合在一起，最終達(dá)到對子宮內(nèi)膜病變的診斷。蔡愛露等應(yīng)用三維超聲造影技術(shù)研究子宮內(nèi)膜病變時(shí)發(fā)現(xiàn)，宮腔造影前后三維超聲檢測的敏感性都是100%，但是特異性卻增加了57%，特別是子宮內(nèi)膜息肉在二維超聲成像上經(jīng)常漏診，診斷率很低，只能觀察到內(nèi)膜回聲不均勻增厚或內(nèi)膜未見明顯異常改變，但在宮腔造影后三維超聲卻可以清晰顯示息肉的大小、形態(tài)和數(shù)量等[8]。宮腔粘連也是是臨床上常見的子宮內(nèi)膜病變，主要是原因由于子宮內(nèi)膜基底層受損，進(jìn)而導(dǎo)致宮腔粘連。張偉峰等應(yīng)用三維超聲對宮腔粘連進(jìn)行診斷及術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)三維超聲可以清晰顯示宮腔粘連處的宮腔線消失，內(nèi)膜厚薄不均勻，有時(shí)可見到不規(guī)則的低回聲，與宮腔鏡相比，三維超聲對宮腔粘連診斷的敏感性很高，而特異性甚至達(dá)到100%[9]。

4 輸卵管病變

輸卵管病變大多是由于慢性盆腔炎癥引起，最常見的是輸卵管積液、輸卵管堵塞等，是女性不孕的主要原因。張偉等經(jīng)陰道三維超聲在輸卵管積液診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)三維超聲在診斷輸卵管積液時(shí)有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①三維超聲可以直觀立體的觀察到輸卵管積液部位的不同形態(tài)，特別是局部管壁呈銳角的特征性比二維超聲圖像更明顯，鑒別于囊腫的類圓形鈍角；②可立體直觀察到輸卵管壁及壁的厚度，有利于鑒別局限性輸卵管積液；③可以清楚觀察到輸卵管壁的內(nèi)外的情況，有利于鑒別輸卵管系膜下囊腫；④可以直觀的觀察到輸卵管積液時(shí)管腔的分隔帶，有時(shí)是不完全分隔，有利于鑒別多房性囊腫；⑤三維超聲可從冠狀、矢狀和水平不同切面觀察病變與周圍組織的關(guān)系，有利于鑒別卵巢囊性病變，但三維超聲的局限性是密度相似的組織器官之間很難形成立體效果明顯的三維圖像[10]。三維子宮輸卵管超聲造影是指通過三維超聲觀察超聲造影劑進(jìn)入宮腔內(nèi)和通過輸卵管的情況，來評估雙側(cè)輸卵管通暢性。李紅薇等對比研究了97例不孕癥患者子宮輸卵管三維超聲造影與子宮輸卵管X線碘油造影，得到的結(jié)果是子宮輸卵管三維超聲造影無論是在準(zhǔn)確性、敏感性還是在特異性方面都高于X線碘油造影，且與腹腔鏡結(jié)果高度一致[11]。因?yàn)槿S超聲造影無輻射、無創(chuàng)傷、便捷、經(jīng)濟(jì)，患者容易接受，所以有望在臨床上推廣應(yīng)用。

5 卵巢腫瘤

卵巢腫瘤包括卵巢囊腫、畸胎瘤、卵巢巧克力囊腫、卵巢囊腺瘤、卵巢囊腺癌及卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤等。二維彩色多普勒超聲對上述這些疾病的良惡性的定性診斷缺乏特異性，而三維超聲結(jié)合能量多普勒及超聲造影可以很清晰的顯示卵巢腫瘤的三維形態(tài)、腫瘤內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)、血管構(gòu)成的多少、走形、分布情況以及其與周圍組織器官的關(guān)系，來判斷腫瘤的良惡性，且同時(shí)可以判斷腫瘤對周圍組織器官的侵犯程度。鄭紅雨等應(yīng)用三維超聲能量多普勒定量分析卵巢腫瘤血管指數(shù)、血流指數(shù)、血管原血流指數(shù)這三項(xiàng)數(shù)據(jù)及血管分型，并與術(shù)后的病理結(jié)果對比后發(fā)現(xiàn)，此三項(xiàng)數(shù)據(jù)在鑒別診斷卵巢腫瘤良惡性方面都有很高的敏感性和特異性[12]。向紅等在此基礎(chǔ)上應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲綜合分析，結(jié)果顯示卵巢惡性腫瘤的的敏感性和特異性分別為92.9%和97.3%[13]。但是Testa等采用三維超聲能量多普勒的血管造影技術(shù)定量分析卵巢腫瘤的血供情況，發(fā)現(xiàn)其結(jié)果沒有很大的變化[14]，其原因有待進(jìn)一步探討。

6 婦科泌尿?qū)W的應(yīng)用-盆底超聲

女性由于妊娠和經(jīng)陰道分娩容易引起盆底肌功能減低，隨著婦女保健意識的增加，盆底肌功能越來越引起女性患者的重視。盆底肌群中尤其是恥骨直腸肌在防止盆腔器官脫垂、控制正常尿便中起著重要作用[15]。與僅能顯示盆底矢狀面結(jié)構(gòu)的二維超聲相比，經(jīng)會陰三維超聲還可以得到橫切面信息，獲得盆底立體解剖圖像，從而診斷盆底功能障礙性疾病。陶均佳等應(yīng)用三維超聲對產(chǎn)后盆底肌的收縮功能進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)經(jīng)三維超聲所得的各項(xiàng)超聲指標(biāo)數(shù)據(jù)與盆底肌電圖所得數(shù)據(jù)相關(guān)性很高，且超聲可以觀察盆底肌的形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變等，可有效評估產(chǎn)后女性盆底肌收縮功能[16]。

7 子宮內(nèi)膜容受性

子宮內(nèi)膜容受性是指內(nèi)膜接受受精卵著床的能力，隨著人工輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，子宮內(nèi)膜容受性成為胚胎能否成功植入的關(guān)鍵因素。以往對子宮內(nèi)膜容受性的評價(jià)都是通過對子宮內(nèi)膜的活檢，但是這是一種侵入性的檢查方法，有一定的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，可重復(fù)性低。三維超聲作為一種非侵入性的檢查方法，主要通過對子宮內(nèi)膜的類型、厚度、容積、內(nèi)膜容積血流參數(shù)來評價(jià)其容受性。王錦惠等通過三維超聲及三維能量多普勒超聲測量子宮內(nèi)膜容積及內(nèi)膜、內(nèi)膜下血流，來評估體外受精-胚胎移植（IVF-ET）中對子宮內(nèi)膜容受性要求，結(jié)果顯示，IVF-ET與內(nèi)膜厚度及容積呈非線性相關(guān)，考慮可能還與子宮的大小、形態(tài)、內(nèi)膜的類型有關(guān)，而三維能量多普勒超聲對內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)指數(shù)的分析其敏感性和特異性都很高，可以預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性[17-18]。施春霞通過三維超聲能量多普勒對貧血患者的容積及容受性的研究發(fā)現(xiàn)輕度貧血對子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流的無明顯影響，而中、重度貧血子宮內(nèi)膜的容積減小，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下的血流參數(shù)指標(biāo)均減低，從而影響了子宮內(nèi)膜的容受性，說明三維超聲關(guān)于通過子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)評價(jià)子宮內(nèi)膜容受性是具有可行性的[19]。

目前國內(nèi)外學(xué)者對子宮內(nèi)膜容受性預(yù)測受精卵能否著床成功尚存在很大的爭議性[20-25]，考慮可能原因是選取的樣本量都不是很多，研究的人群都很局限，因此導(dǎo)致所得實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在很大的爭議。

綜上所述，三維超聲可顯示空間立體關(guān)系，是對二維超聲的完善及補(bǔ)充，提高了婦科疾病診斷的準(zhǔn)確性，隨著三維超聲影像技術(shù)的不斷發(fā)展及其簡便、快速、可重復(fù)性高等優(yōu)勢，促使其在婦科領(lǐng)域的臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，在解決婦科臨床實(shí)際工作中將發(fā)揮重要作用。但三維超聲在婦科疾病中的應(yīng)用仍有一定的爭議，有待在進(jìn)一步研究及完善。

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編輯/哈濤