剖宮產(chǎn)術(shù)中蛻膜腹壁種植的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及對(duì)策

摘要：為預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)中蛻膜種植于腹壁。通過(guò)對(duì)我院2002～2012年剖宮產(chǎn)手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估手術(shù)中可能導(dǎo)致蛻膜種植的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，采取針對(duì)性的防范措施，力圖有效地預(yù)防剖宮產(chǎn)瘢痕子宮內(nèi)膜異位的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；腹壁；內(nèi)膜異位

世界衛(wèi)生組織建議， 剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過(guò)15%，若超過(guò)這一比例， 對(duì)母嬰所帶來(lái)的傷害就會(huì)明顯超過(guò)其本身原本應(yīng)該帶來(lái)的益處[1]。近年來(lái)， 因剖宮產(chǎn)率的升高， 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者也較前明顯增多[2]。我院1993～2001年收治15例，2002～2012收治95例，剖宮產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位的患者呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。所以有效的預(yù)防醫(yī)源性感染可降低腹壁子宮內(nèi)膜異位的發(fā)生，現(xiàn)就手術(shù)中可發(fā)生腹壁蛻膜種植的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，并探討針對(duì)性的防范措施。

1資料與方法

1.1一般資料 自2002～2012年，我院收治剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者95例， 患者年齡23～41歲，平均32.25歲。剖宮產(chǎn)平均為1.010次，剖宮產(chǎn)手術(shù)后腹壁切口位置出現(xiàn)包塊平均29.44個(gè)月（最早術(shù)后1個(gè)月，最晚術(shù)后10年）。臨床表現(xiàn)均與月經(jīng)周期有明顯變化。結(jié)節(jié)在月經(jīng)期逐漸增大，且疼痛加重，經(jīng)期結(jié)束癥狀有所緩解。

1.2方法 經(jīng)手術(shù)異位病灶切除后，無(wú)復(fù)發(fā)。病理結(jié)果均為子宮內(nèi)膜異位癥。

1.3病因分析 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal wall endometriosis，AWE）是指具有生長(zhǎng)活力的子宮內(nèi)膜組織在腹壁異常生長(zhǎng)，是盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥中非常常見(jiàn)的一種類(lèi)型[3]。腹壁內(nèi)異癥最常繼發(fā)于剖宮產(chǎn)手術(shù)， 國(guó)外報(bào)道為0.03%～0.45%[4-5]。推測(cè)可能是手術(shù)操作將子宮或腹腔內(nèi)游離的內(nèi)膜碎片種植至切口[6]，嚴(yán)格的無(wú)菌操作可有效的防止醫(yī)源性種植導(dǎo)致的腹壁內(nèi)膜異位的發(fā)生。

2醫(yī)院性種植風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.1醫(yī)護(hù)對(duì)子宮內(nèi)膜異位的醫(yī)源性種植認(rèn)識(shí)不足，對(duì)其重視不夠。

2.2破膜之前，對(duì)切口周?chē)M織保護(hù)不足。

2.3破膜后沒(méi)有及時(shí)盡量吸引羊水，致使內(nèi)膜隨羊水波及至周?chē)鸁o(wú)菌敷料。

2.4手術(shù)中針線、無(wú)菌敷料的隔離管理不足。

2.5被內(nèi)膜污染后的器械管理不嚴(yán)。

2.6傷口及皮下組織沖洗不嚴(yán)格。

3護(hù)理對(duì)策

3.1提高醫(yī)護(hù)對(duì)醫(yī)源性子宮蛻膜種植的重視程度。文獻(xiàn)中提到可惡性變，因此更應(yīng)從認(rèn)識(shí)的角度重視其重要性。切開(kāi)子宮前，應(yīng)該用紗墊保護(hù)切口周?chē)M織，避免內(nèi)膜溢出，污染組織。破膜前，在產(chǎn)婦、胎兒一般情況允許的情況下，應(yīng)盡可能多的吸盡羊水及血液后，娩出胎兒。牽拉胎盤(pán)端臍帶促進(jìn)其娩出，應(yīng)盡量避免手取胎盤(pán)。取出胎盤(pán)后，應(yīng)直接將其放入準(zhǔn)備好的容器中。醫(yī)生手掏宮腔組織后，必須及時(shí)更換手套。

3.2擦拭宮腔方法

3.2.1紗墊擦拭 紗墊應(yīng)包繞手套進(jìn)入宮腔擦拭，過(guò)程中避免手套直接接觸宮腔，反復(fù)擦拭時(shí)需用紗墊未被污染的區(qū)域或更換新的紗墊。擦拭后的紗墊必須隔離放置于無(wú)菌塑料袋中，避免污染器械臺(tái)。

3.2.2紗布擦拭 紗布擦拭宮腔后，直接放入塑料袋。

3.3探查、擴(kuò)張宮頸的器械必須隔離放置。

3.4在傷口周邊鋪置無(wú)菌巾，隔離在取胎盤(pán)過(guò)程中疑似被污染的區(qū)域。

3.5縫合子宮切口前 ，更換紗布、紗墊。

3.6縫合子宮剩余的縫線，應(yīng)棄之，不可縫合其他部位。

3.7子宮切口縫合后，更換紗布或紗墊。

3.8縫合不同的層次時(shí)應(yīng)及時(shí)更換紗布。

3.9清洗器械，更換吸引器頭。大量鹽水沖洗傷口，必須使用手術(shù)中未觸及的紗布填塞傷口，75%酒精擦拭皮膚。

3.10手術(shù)切口周?chē)鷳?yīng)再次鋪置無(wú)菌治療巾，隔離沖洗傷口時(shí)流出的含有內(nèi)膜的鹽水。

3.11皮下放置引流時(shí)，避免應(yīng)用切開(kāi)子宮時(shí)的刀片。

4器械護(hù)士配合對(duì)策

4.1器械護(hù)士監(jiān)督手術(shù)中不正確的操作，應(yīng)及時(shí)提醒并糾正。

4.2未使用的敷料應(yīng)用無(wú)菌的器械夾取、清點(diǎn)。

4.3剖宮產(chǎn)使用的敷料應(yīng)一次性使用，堅(jiān)決禁止臺(tái)上清洗后反復(fù)使用。

4.4接觸宮腔的敷料直接置于無(wú)菌塑料袋內(nèi)，其余敷料放置于污物碗內(nèi)，避免醫(yī)護(hù)人員手套被污染。

4.5熟練掌握手術(shù)流程，若懷疑被污染，及時(shí)更換、鋪設(shè)被污染的無(wú)菌敷料、器械和手套。

5體會(huì)

通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，上述方法可有效的防治由于剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中的醫(yī)源性蛻膜種植?，F(xiàn)階段剖宮產(chǎn)手術(shù)均實(shí)施醫(yī)保定額，術(shù)中需多次更換敷料、可吸收縫合線、治療巾這對(duì)手術(shù)的成本核算是很大的挑戰(zhàn)，但為了降低患者再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，減少患者的痛苦，我們必須堅(jiān)持手術(shù)常規(guī)，預(yù)防醫(yī)源性污染給患者帶來(lái)的病痛。

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編輯/肖慧