閉合復位及PFNA內固定治療老年不穩(wěn)定轉子間骨折的回顧性研究

摘要：目的 對比觀察抗旋股骨近端髓內針（PFNA）固定和半髖關節(jié)手術在治療老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折的療效。方法 收集新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2009年1月～2013年2月采用抗旋股骨近端髓內針（PFNA）固定治療和半髖關節(jié)置換手術治療老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折患者123例，對手術時間等幾方面比較兩組的結果，分析兩種內固定方式的療效，以及如何根據骨折類型選擇內固定的適應癥。結果 所有病例均獲隨訪，與半髖關節(jié)手術組相比，PFNA組手術時間短，術中出血量少，但術后下床時間較長，兩組的住院時間、術后并發(fā)癥及術后功能恢復程度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 PFNA與半髖置換手術治療老年股骨轉子間骨折均可獲得滿意的臨床療效。PFNA手術時間短，手術出血少，為治療老年此類骨折值得推薦的手術方法。

關鍵詞：PFNA；半髖置換；老年；股骨轉子間骨折

股骨轉子間骨折（femoral intertrochanteric fracture）是老年人較常見的髖部骨折。保守治療存在并發(fā)癥多，死亡率及畸形發(fā)生率高[1]等諸多弊端，手術治療取代保守治療已成為共識。抗旋股骨近端髓內針系統(tǒng)（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）在繼承了髓內固定系統(tǒng)力的優(yōu)點外，較其他類型的髓內固定系統(tǒng)還具有損傷小、出血少、操作簡便等優(yōu)點。本文通過收集我院2009年1月～2013年2月采用抗旋股骨近端髓內針（PFNA）固定治療和加長柄人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折患者共123例，進行回顧性研究。

1 病例資料及分組

收集新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2009年1月～2013年2月采用抗旋股骨近端髓內針（PFNA）固定治療和半髖關節(jié)手術治療老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折患者，手術均由手術水平相當的醫(yī)療組完成，排除病理性骨折者，對入選患者進行隨訪，隨訪方式包括查閱病歷、電話隨訪、復查記錄等，排除失隨訪者，最后選入分析患者共123例。

兩組患者中男52例，女71例；年齡66～92歲，左側46例，右側77例。致傷主要原因為跌倒，少數為車禍及騎車摔倒。所有病例均為新鮮骨折，傷后（3h～7d）入院，經t檢驗，PFNA組64例，平均年齡（76.17±5.94）歲；半髖關節(jié)組59例，75.53±5.07歲，兩組患者年齡比較，P=0.519>0.05；經χ2檢驗，兩組患者性別比較P=0.730>0.05；經秩和檢驗，兩組Evans分型比較， P=0.537>0.05，兩組致傷原因兩組比較P=0.990>0.05，無明顯差異，可以進行比較（見表1）。

123 例患者中合并其他部位骨折 14 例；腦外傷 2 例；胸腔或腹部臟器損傷 2 例。92例（為74.79%）患者存在一種或多種基礎病，常見為高血壓病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病及2型糖尿病。兩組患者術前合并內科疾病經統(tǒng)計學分析， P=0.951>0.05，見表2。

骨質疏松根據王福權等[2]Singh股骨骨小梁分級系統(tǒng)（Ⅰ～Ⅵ級），在健側X線平片上進行判斷。骨質疏松情況經秩和檢驗 P=0.356>0.05（見表3）。兩組并無顯著差異，可以進行比較。

2 治療

2.1 術前準備 患者入院后先行患肢皮牽引或者股牽引，皮牽引時牽引重量為3～5Kg，骨牽引時牽引重量為體重的1/7～1/10。完善術前相關檢查，經相關科室會診積極治療各種內科疾病，患有較嚴重骨質疏松（術前均經X線證實）的患者，入院后應用鮭魚降鈣素鼻噴劑進行抗骨質疏松治療，及時指導肌肉及足踝功能鍛煉，一般在傷后3～7d行手術治療。

2.2 手術方法

2.2.1 PFNA固定 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位，健肢屈髖、屈膝外展，患肢伸直內收， 使軀干與下肢呈10°～15°的內收位，對于肥胖者向健側傾斜25°，先在骨科牽引床上行閉合復位，應用C型臂分別透視正側位，位滿意后，于大轉子頂端向近端3～5cm做一約5cm的縱行切口，肥胖患者可適當擴大切口，按肌纖維方向鈍性分離臀中肌分離至大轉子頂端后，閉合插入導針，開路器擴大入口，插入適當長度的主釘，注意主釘第一個橫鎖釘至少應越過骨折完整遠端5cm以上，位置滿意后，在近端瞄準器下插入導針，經C型臂透視正側位，見導針于股骨頸中下1/3處，側位片位于股骨頭下0.5～1.0cm處，選擇合適長度的螺旋刀片，打入股骨頸并加壓鎖定。在遠端瞄準器下打入遠端鎖定，根據情況選擇靜力或動力固定，C型臂透視無誤后，用無菌生理鹽水沖洗切口，逐層關閉切口并放置1根負壓引流管， 記錄手術持續(xù)時間及術中出血量。

2.2.2 人工關節(jié)半髖置換 我們選用加長柄水泥型雙極人工股骨頭置換，一般采用全麻方式。患者健側臥位，采用髖關節(jié) Harding入路，于臀中肌止點處切斷部分臀中肌，切開并切除髖關節(jié)前方關節(jié)囊，顯露股骨近端轉子間骨折，于大轉子和小轉子連線上約1.5cm處斜行截骨，用擺鋸截斷股骨頸，取出股骨頭和小的碎骨片，清除髖臼內軟組織，保留大轉子、小轉子等大骨折塊，包括骨折塊肌肉筋膜纖維起止點，盡可能使大轉子達到解剖復位，以便作為測量肢體長度和安裝假體的一個重要標志。將大小轉子骨折塊復位，用復位巾鉗鋼絲環(huán)扎臨時固定。根據小轉子方向確定前傾角，用髓腔銼由小到大依次擴髓，擴髓時采用較小的擴鉆，忌暴力擴髓，以免骨折。反復沖洗髓腔，以便骨質與骨水泥的良好接觸。選擇合適雙動頭假體，用標準骨水泥技術往髓腔內填充骨水泥，參照股骨矩植入股骨柄，保持前傾 10～15°，將多余骨水泥清除。骨水泥干硬后，安裝人工股骨頭試模，選擇適宜長度的雙動頭安裝。將人工髖關節(jié)復位測試關節(jié)各方向活動情況，若骨折固定欠牢靠，可鉆孔后應用鋼絲再次固定，沖洗切口，放置引流管，逐層關閉切口，注意須牢固縫合切斷的臀中肌肌腱，防止術后髖關節(jié)脫位，記錄手術持續(xù)時間及術中出血量。

2.3 術后處理 術后注意水電解質平衡和酸堿平衡，合并內科疾病的患者仍須積極治療，圍術期均使用廣譜抗生素3～5d，一般于手術前30min開始應用，平均3.5d，術后根據引流液培養(yǎng)結果調整抗生素，手術后第1 d開始皮下注射低分子肝素鈣針5000IU，1次/d。連續(xù)應用10～14d，預防下肢深靜脈血栓形成，期間注意監(jiān)測患者凝血功能。部分患者配合肢體靜脈泵，防止深靜脈血栓形成，同時積極抗骨質疏松治療，手術切口常規(guī)引流2～3d，至24h引流量少于50ml時即可拔除。術后倡導主動活動，患肢不制動，術后第1 d行股四頭肌收縮鍛煉， 以及踝、趾關節(jié)屈伸練習，術后4～7 d即要求患者在床上行屈髖、屈膝，PFNA內固定術組根據患者具體骨折及手術情況決定下床時間，并根據X線上骨痂生長情況逐步扶拐部分負重，經X線證實骨折愈合后，才正常負重行走。采用Harris療效評分標準評估患髖受傷前與術后3個月、6個月及12個月功能評分情況。

3 統(tǒng)計方法

應用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0對結果進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法分別采用t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

4 結果

所有病例均獲隨訪，時間8～24個月，平均16個月。通過查閱病例所記錄的術中出血量、手術時間、術后并發(fā)癥、術后功能恢復程度。住院及后期隨訪期間無死亡病例。術后髖關節(jié)功能恢復程度評估在骨折平均愈合時間（術后第十2w）進行，參考Harris評分標準評估術后功能。

4.1 術中出血量、手術時間、下床時間及住院時間PFNA組與半髖關節(jié)置換組相比，在術中出血量、手術時間、下床時間有統(tǒng)計學意義，半髖關節(jié)置換組住院時間（21.41±3.08）d，PFNA組住院時間（20.94±2.81）d， 無顯著性差異（F=0.782，P>0.05），見表4。

4.2 術后并發(fā)癥 半髖關節(jié)置換組并發(fā)癥5例，術后并發(fā)肺部感染1例，尿路感染1例，經積極抗炎對癥治療后好轉；深靜脈血栓形成2例，經溶栓治療后痊愈；1例術后15d發(fā)現股骨假體頭后脫位，給予手法復位并限制其過度活動后未見再脫位。PFNA組術后并發(fā)癥有7例：深靜脈血栓形成2例，其中1例患者術后健側出現深靜脈血栓，溶栓后痊愈，肺部感染3例，患側大腿疼痛2例，半髖關節(jié)置換組術后并發(fā)癥較PFN組為少，但經統(tǒng)計學分析，χ2=0.212，P=0.646>0.05兩組比較無顯著性差異（P>0.05），見表5。

4.3 術后髖關節(jié)功能評估 術后末次隨訪時對每位患者的髖關節(jié)按Harris[3] 評分標準進行評分：功能47分，疼痛44分，畸形4分，活動范圍5分，總分100分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，低于70分為差。半髖關節(jié)組優(yōu)48例、良16例、中5例，優(yōu)良率為91.53%；PFNA組優(yōu)46例、良13例、中4例、差1例，優(yōu)良率為92.18%，經比較，P=0.817>0.05差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后髖關節(jié)活動功能無差別（見表6）。

5 討論

5.1 PFNA的設計特點、優(yōu)勢及經驗 PFNA屬髓內固定系統(tǒng)，由AO/ASIF在股骨近端加鎖髓內釘（PFN）的基礎上改良而來，它繼承了髓內固定系統(tǒng)滑動加壓、中心型固定的優(yōu)點，更具有抗旋轉[4]更佳、損傷小、出血少、操作簡便等優(yōu)勢；在具體應用時，我們總結應注意以下幾點：①術前應測量髓腔大小，以選用合適的主釘；②進釘應從大轉子頂點或者稍偏外鉆入，偏內容易導致主釘插入髓腔困難及骨折復位欠佳；③定位導針在C形臂透視下位置正確后才能打入螺旋刀片，避免穿出股骨頸，對股骨頸骨質穩(wěn)定性的影響；④大轉子部擴髓切忌越級擴髓和使用暴力，以防大轉子劈裂。

6 結論

PFNA在治療老年股骨轉子間骨折特別是在不穩(wěn)定轉子間骨折的治療中具有很好的生物力學適應性，能縮短手術時間，減少術中出血量，降低髖內翻、股骨頭切割等術后并發(fā)癥，療效可靠。

參考文獻：

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編輯/蘇小梅