ICU氣管插管患者意外拔管的原因分析及護(hù)理

摘要：目的 探討ICU氣管插管患者發(fā)生拔管的原因及護(hù)理對(duì)策。方法 對(duì)患者發(fā)生拔管的原因進(jìn)行分析并采取相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。結(jié)果 患者發(fā)生拔管與導(dǎo)管固定不牢，鎮(zhèn)靜效果不足，肢體約束不當(dāng)，患者自身因素，護(hù)患溝通不良和醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)有關(guān)。結(jié)論 在氣管插管患者的護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)巡視和醫(yī)患溝通，采取預(yù)見(jiàn)性醫(yī)療護(hù)理措施，做到安全、有效的固定，合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，防止意外拔管的發(fā)生，從而保證患者的生命安全。

關(guān)鍵詞：意外拔管；原因；護(hù)理

ICU是醫(yī)院集中收治急危重癥患者的科室?；颊卟∏槲Ｖ?，復(fù)雜，變化快，隨時(shí)都有可能危及生命。氣管插管是搶救治療急危重癥患者的一種重要手段。它能迅速建立人工氣道，解除呼吸道梗阻，有效的施行機(jī)械通氣，對(duì)維持呼吸道通氣功能，保證機(jī)體氧供起著重要的作用。其插管方式有經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種。本文探討的是經(jīng)口氣管插管患者發(fā)生的意外拔管，它是機(jī)械通氣的嚴(yán)重的并發(fā)癥。意外拔管也稱(chēng)非計(jì)劃性拔管，是指導(dǎo)管滑脫或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將導(dǎo)管拔出體外，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致的管道脫出[1]。針對(duì)意外拔管發(fā)生的原因進(jìn)行分析，提出相應(yīng)護(hù)理措施。

1 原因

1.1導(dǎo)管固定不當(dāng) 我院經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管的固定采用膠布交叉固定于患者的雙臉頰部。由于導(dǎo)管對(duì)口腔粘膜的刺激使口腔分泌物增多，加上臉頰皮膚油脂分泌過(guò)多或出汗多，使膠布的粘性降低易松脫而致導(dǎo)管滑脫。在使用白寸帶固定氣管導(dǎo)管時(shí)，過(guò)緊容易壓迫患者面部皮膚致局部血液循環(huán)障礙，造成壓傷；過(guò)松則直接導(dǎo)致管道脫出。

1.2缺乏有效的肢體約束 清醒或煩躁的插管患者由于缺乏對(duì)其肢體的有效約束，約束帶的使用、觀(guān)察不到位，或者是未對(duì)其上半身進(jìn)行約束，使其抬起上半身將導(dǎo)管拔出。

1.3患者因素 因個(gè)體差異，患者對(duì)疼痛的耐受程度不一，部分意識(shí)清楚的患者因不能忍受氣管插管、呼吸機(jī)的使用而造成的舒適度改變，語(yǔ)言溝通障礙，不能表達(dá)出自己的需求；同時(shí)，ICU環(huán)境產(chǎn)生的壓力，造成其生理與心理上的不適感，而產(chǎn)生焦慮、躁動(dòng)、易激惹的情緒，導(dǎo)致自行拔管。部分患者由于對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸沒(méi)有信心，擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重等因素而產(chǎn)生煩躁、悲觀(guān)、絕望的負(fù)面情緒，不配合治療，導(dǎo)致自行拔管。

1.4護(hù)理操作不當(dāng) 護(hù)理人員在為患者進(jìn)行口腔護(hù)理或更換體位時(shí)沒(méi)注意導(dǎo)管的位置，動(dòng)作過(guò)猛，造成導(dǎo)管過(guò)度牽拉而脫落。夜間值班時(shí)對(duì)插管患者缺乏主動(dòng)巡視，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自行拔管的征兆。

1.5氣管導(dǎo)管氣囊充氣不足或破裂。

2 護(hù)理

2.1妥善固定管道 先將氣管導(dǎo)管用膠布纏繞一圈，再與牙墊進(jìn)行交叉固定，防止導(dǎo)管移位，最后再固定于雙頰部。必要時(shí)可在膠布固定的基礎(chǔ)上再用寸帶將導(dǎo)管以\"雙8字結(jié)\"牢牢固定住，在頸后打一死結(jié)，松緊以能放下一個(gè)手指為宜，膠布污染或有松動(dòng)時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。適時(shí)吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及口腔內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢。

2.2適當(dāng)有效的肢體約束 對(duì)意識(shí)清醒而不合作的患者，應(yīng)與本人和家屬有效溝通，取得同意后可適當(dāng)使用約束帶（我科使用的約束帶是自帶棉墊的）。約束帶放置的位置不能離頭部太近，保證患者雙手離導(dǎo)管至少20cm[2]，松緊度以能放入一指為宜，不能打活結(jié)，保持患者肢體處于功能位，隨時(shí)注意觀(guān)察約束肢體的肢端血液循環(huán)情況和約束帶的約束性能。必要時(shí)可使用肩部或胸部固定帶，防止患者上半身抬起。

2.3合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，加強(qiáng)宣教，提供必要的心理支持 患者采取舒適的體位，吸痰動(dòng)作輕柔，做好口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)，盡量減低病房的噪音和光線(xiàn)，為患者提供一個(gè)安全舒適的住院環(huán)境，減輕患者的焦慮、不適感。對(duì)于煩躁、清醒不能耐受插管刺激的患者可遵醫(yī)囑聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。我院常用的有丙泊酚、咪達(dá)唑侖+芬太尼等靜脈持續(xù)泵入。在使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征變化，堅(jiān)持實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，Ramsay評(píng)分最好在3～4分。加強(qiáng)護(hù)患溝通，清醒者應(yīng)加強(qiáng)氣管插管知識(shí)的宣教，使其了解插管的重要性。利用手勢(shì)、寫(xiě)字板與患者溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)自身的感受與需求。及時(shí)與家屬溝通，鼓勵(lì)家屬在探視時(shí)多安撫患者，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，使家屬和患者主動(dòng)配合治療。

2.4加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心 在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，勤巡視，為患者翻身或檢查時(shí)應(yīng)扶持雙手，口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)2人合作，注意保持患者的頭頸部與導(dǎo)管的活動(dòng)一致。加強(qiáng)氣道管理的相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，定期開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，分析討論意外拔管的原因、后果及對(duì)策，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心。只有不斷的學(xué)習(xí)，對(duì)意外拔管有了充分的認(rèn)識(shí)，才能提高責(zé)任心，從而才能確?；颊叩陌踩玔3]。

2.5定時(shí)檢查氣管導(dǎo)管氣囊充氣狀況 嚴(yán)格交接班，每班評(píng)估氣管導(dǎo)管的固定情況，外露長(zhǎng)度距門(mén)齒的距離并記錄在護(hù)理記錄單上，氣囊應(yīng)檢查1次/2h，氣囊壓維持在20～25mmHg之間。

3 意外拔管后的處理

發(fā)生意外拔管后應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，清醒的患者應(yīng)立即予以氧氣吸入，不能維持有效呼吸者予以簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸，安慰患者，做好心理護(hù)理，緩解其緊張、恐懼情緒。同時(shí)通知醫(yī)生，嚴(yán)密觀(guān)察患者的生命體征，自主呼吸和缺氧情況，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥PO2、皮膚的顏色等。吸氧后，如患者能夠維持有效的SPO2，則不必再行插管，反之，則應(yīng)立即重新插管。

4 小結(jié)

ICU氣管插管的患者發(fā)生意外拔管增加了患者的痛苦、感染機(jī)會(huì)、住院時(shí)間和費(fèi)用，甚至可引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，在臨床工作中，護(hù)理人員應(yīng)提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和預(yù)見(jiàn)性護(hù)理意識(shí)，采取切實(shí)有效的預(yù)防措施，加強(qiáng)責(zé)任心和慎獨(dú)精神，避免意外拔管的發(fā)生，保證患者的生命安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳愛(ài)萍，蔡虻.ICU患者非計(jì)劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，42（10）：934-937.

[2]石崛，胡敏芝.重癥監(jiān)護(hù)病房患者意外拔管的臨床特征和對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，4（10）：112.

[3]薛墅平，劉瑩，宋敏，于惠.ICU經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的原因分析和對(duì)策[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（20）：2484-2485.

編輯/哈濤