老年急性闌尾炎的診療體會

摘要：目的 探討老年急性闌尾炎的診療體會。方法 回顧性分析了2002～2009年收治的48例老年急性闌尾炎患者。結(jié)果 手術(shù)治療39例，非手術(shù)治療8例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院1例。結(jié)論 老年急性闌尾炎具有獨特的臨床特點，及時、準確診斷，以盡早手術(shù)治療為主，并做好圍手術(shù)期處理。

關(guān)鍵詞：急性闌尾炎；老年；診療體會

急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥。目前，老年人口比例不斷升高，資料顯示我國現(xiàn)已進入老年社會。因此，作為一種常見的急腹癥，老年急性闌尾炎也應(yīng)受到相應(yīng)的重視。我院2002～2009年共收治老年急性闌尾炎48例，采取多種診療方法，獲得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組48例中，男33例，女15例，年齡60～89歲。癥狀開始至入院時間為2 h～7 d，平均為53 h。

1.2臨床表現(xiàn) 48例患者均有不同程度的腹部不適，其中有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛17例（35%）。右下腹麥氏點附近有固定性壓痛29例（60%），發(fā)熱15例（31%），惡心31例（65%），嘔吐20例（42%），腹瀉12例（25%），上腹部脹悶不適27例（56%），肛門停止排便排氣4例（8%）。

1.3輔助檢查 血白細胞計數(shù)血WBC<10.0×109/L 13例（27%），中性粒細胞<0.7×109/L 18例（38%）。B超提示右下腹包塊5例，膽囊結(jié)石2例，腹部平片提示腸梗阻6例。

1.4并存疾病 有并存疾病31例（65%），其中部分患者并存多種疾病，主要為心血管疾病19例，呼吸系統(tǒng)疾病9例，糖尿病4例，還有肝腎功能不全等。

1.5方法 9例患者行保守治療，其中2例伴有心血管疾病，4例患者家屬堅決要求保守治療，5例B超提示右下腹包塊考慮闌尾周圍膿腫形成。39例患者行手術(shù)治療，其中11例患者闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎，7 例放置盆腔乳膠引流管。

2結(jié)果

保守治療9例，8例痊愈，1例無法處置轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。手術(shù)39例均痊愈出院，術(shù)后并發(fā)切口感染3例。

3討論

闌尾炎可發(fā)生在任何年齡段，楊翱[1-2]等報道>60歲的老年人急性闌尾炎的發(fā)病率在 4% 左右，占老年急腹癥首位。老年人機體各機能減退，反應(yīng)差，轉(zhuǎn)移性右下腹痛表現(xiàn)不明顯，容易誤診，給臨床診斷增加了困難。眾所周知，闌尾是一個細長彎曲的盲管，管腔外徑在0.5～1.0 cm，管腔的內(nèi)徑狹小，靜止時僅有0.2 cm。隨著年齡的增長，其管腔逐漸變窄，所以容易出現(xiàn)阻塞的現(xiàn)象。

3.1老年急性闌尾炎的臨床特點

3.1.1癥狀與體征不典型 老年急性闌尾炎的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查等。老人反應(yīng)弱，臨床表現(xiàn)可不典型，腹痛和局部壓痛仍然是診斷急性闌尾炎的重要依據(jù)。老年人腹痛癥狀多逐漸出現(xiàn)，也缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，且不很重。本組資料中有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛17例僅占35%。

3.1.2\"臨床與病理不符合\"，穿孔率高 老年人闌尾壁常萎縮變薄，淋巴濾泡逐漸退化消失，闌尾腔變細，闌尾血管多有硬化，因炎癥而栓塞，故闌尾如有感染發(fā)展很快，壞疽穿孔均較早[3]，穿孔率也較高，可達32%；老年人大網(wǎng)膜多有萎縮，故闌尾穿孔后炎癥不易局限，常發(fā)生彌漫性腹膜炎[4]。老年人對炎癥反應(yīng)遲鈍，腹肌松弛，腹壁脂肪厚等因素使老年人闌尾點壓痛和腹肌緊張也不如年輕人明顯，診斷時也應(yīng)注意。有時即使急性闌尾炎病理發(fā)展已很嚴重，如發(fā)生穿孔和腹膜炎，但因老年人反應(yīng)能力差，臨床表現(xiàn)可能并不嚴重，患者無明顯腹痛，局部壓痛可能并不十分劇烈，是謂\"臨床與病理不符合\"，病情常被忽視，故不可因為其臨床表現(xiàn)輕微而忽視對癥狀進行及時有效的處理，這一點應(yīng)值得注意。輔助檢查有B超和腹腔穿刺等。有彌漫性腹膜炎征象時腹腔穿刺可明確診斷。本組手術(shù)組39例，有25例病理證實為急性蜂窩織炎或壞疽，其中有11例穿孔（占28%）。

3.1.3并存病和并發(fā)癥相對中青年較多 老年患者年齡大，體質(zhì)相對較差，且常合并其他基礎(chǔ)疾病，抵抗力較年輕人低。老年人患病時機體處于功能紊亂狀態(tài)，代償能力下降，加之合并其他基礎(chǔ)疾病，所以手術(shù)耐受性差，麻醉處理復(fù)雜，增加了手術(shù)的危險性和復(fù)雜性，使術(shù)后并發(fā)癥明顯增多，預(yù)后差。本組患者中有并存疾病有31例（65%），其中部分患者并存多種疾病。本組1例因心功能不全無法處置轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。手術(shù)39例均痊愈出院，術(shù)后并發(fā)切口感染3例，肺部感染2例，無1例患者死亡。

3.2治療方法 針對于老年急性闌尾炎患者，醫(yī)務(wù)人員一定要掌握其臨床特點，做到及時診斷以及治療，只有這樣才能更好地提高老年急性闌尾炎的治愈率。對一些癥狀較輕，病情比較穩(wěn)定，又不愿手術(shù)的患者可在嚴密觀察下進行保守治療；對已形成闌尾膿腫，并已局限，可給予抗生素、中藥等非手術(shù)治療，3個月后再行闌尾切除術(shù)；老年急性闌尾炎患者一旦明確診斷，如無嚴格手術(shù)禁忌癥，以手術(shù)治療為主，近年來老年闌尾炎的診療有了新的發(fā)展，腹腔鏡在臨床得到了廣泛的應(yīng)用，該手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。老年患者圍手術(shù)期應(yīng)注意以下幾點：①積極治療并存病。老年急性闌尾炎患者若伴有糖尿病，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該通過藥物治療將血糖控制在<8 mmoL/L為宜；糾正水以及電解質(zhì)方面的紊亂現(xiàn)象；術(shù)前預(yù)防使用抗生素。②做好術(shù)中監(jiān)護，老年患者并存病較多，術(shù)中監(jiān)護有異常時立即處理，醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)過程中一定要仔細操作，手術(shù)以簡單、快速，盡量減少并發(fā)癥為原則，手術(shù)過程中動作規(guī)范、輕柔，嚴格無菌操作。③術(shù)后鼓勵患者早期下床活動，注意拍背咳痰，預(yù)防肺部感染的發(fā)生，若留置導尿管時間不宜過長，以免發(fā)生尿路感染。從而防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以改善預(yù)后。

4結(jié)論

老年急性闌尾炎在解剖學、病理學方面有其自身的特點，臨床醫(yī)務(wù)人員必需加以重視，仔細問診、認真體檢、及早明確診斷[5]。老年急性闌尾炎應(yīng)及早手術(shù)切除闌尾，但要排除禁忌證，年齡不是手術(shù)的禁忌，重要的是圍術(shù)期管理，控制并存疾病所產(chǎn)生的影響，使老年人安全度過圍手術(shù)期。

參考文獻：

[1]楊翱，肖步耘.老年人急性闌尾炎42例臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2010，9（18）： 1406-1407.

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[4]劉岳松，高展宇，陳文靜.385例老年急性闌尾炎臨床分析[J].中國全科醫(yī)學，2002，5（10）： 835-836.

[5]趙一東，王巖，魏巍.老年人闌尾炎診治原則[J].河北醫(yī)藥，2007，29（6）：587.

編輯/張燕