兇險(xiǎn)性前置胎盤的治療研究

兇險(xiǎn)性前置胎盤（pernicious placenta previa）是1993年由Chattopadhyay 等[1]。首先提出，其定義是既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)性增高。近30年隨著剖宮產(chǎn)率的不斷提升、子宮手術(shù)操作史增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生亦逐年增加，而其產(chǎn)后出血率高，結(jié)局差是目前產(chǎn)科臨床的一大難題[2]，據(jù)相關(guān)研究顯示，因兇險(xiǎn)性前置胎盤需行子宮切除的病例占所有圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)病例的40%～60%[3]。從而引起廣大醫(yī)務(wù)人員對兇險(xiǎn)性前置胎盤診治的關(guān)注，本文對其作一綜述。

1發(fā)病原因

前置胎盤發(fā)病原因尚不清楚。多次流產(chǎn)及刮宮、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)史、子宮手術(shù)史、多孕產(chǎn)次、盆腔炎等均為其高危因素。上述情況可引起子宮內(nèi)膜炎或萎縮性病變，再次受孕時(shí)子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為攝取足夠營養(yǎng)而增大胎盤面積，延伸至子宮下段。前次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕可妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，增加前置胎盤可能性。胎盤植入的發(fā)病機(jī)制為蛻膜發(fā)育不良或缺如，導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)胎盤母體葉緊密粘連于蛻膜基底層甚至子宮肌層，稱為胎盤植入[4]。蛻膜發(fā)育不良的原因有①多次人工流產(chǎn)或引產(chǎn)史；②剖宮產(chǎn)史；③子宮內(nèi)膜炎癥；④子宮發(fā)育不良。Chattopadhyay等[1]報(bào)道41206例妊娠（包含1851例既往剖宮產(chǎn)史病例）中共222例發(fā)生前置胎盤，其中47例發(fā)生在既往剖宮產(chǎn)史者，瘢痕子宮患前置胎盤的發(fā)生率增加了5倍，而這其中有38.2%并發(fā)胎盤植入。1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例為10.0%，2次及2次以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例則高達(dá)59.2%。Allahdin S等研究報(bào)道，1次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生胎盤植入的幾率為2%，2次剖宮術(shù)后幾率上升為16.67%，3次手術(shù)后為25%[5]。由此可見兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生與子宮手術(shù)操作史次數(shù)的提升密切相關(guān)。

2產(chǎn)前診斷

2.1病史 妊娠晚期無痛性陰道流血，既往有多次刮宮、分娩史、子宮手術(shù)操作史、輔助生殖技術(shù)或雙胎等病史；常伴胎先露高浮或胎位異常。有上述癥狀及體征，應(yīng)考慮前置胎盤。對超聲提示完全性前置胎盤而孕期無陰道流血者，應(yīng)高度警惕胎盤植入可能。

2.2輔助檢查

2.2.1超聲成像 超聲成像（包括灰階成像、彩色多普勒和三維超聲成像）尤其是經(jīng)陰道超聲在前置胎盤、胎盤植入的診斷中起著舉足輕重的作用。2005年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會指出：孕婦20 w時(shí)常規(guī)超聲篩查應(yīng)明確胎盤位置，并指出經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準(zhǔn)確性更高。早在1990年，Leerentveld等[6]就提倡使用經(jīng)陰道超聲作為診斷前置胎盤的金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性和特異性分別高達(dá)87.5%和98.8%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為93.3%和97.6%。

如果孕20 w時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤位置不正常應(yīng)該進(jìn)行影像學(xué)隨訪。對于既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史孕婦，而胎盤又位于子宮前壁者，隨訪時(shí)應(yīng)注意觀察胎盤是附著于原瘢痕處以及是否有植入表現(xiàn)。妊娠28 w以后超聲圖像發(fā)現(xiàn)胎盤位于子宮下段并覆蓋原子宮瘢痕時(shí)，可明確診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤，同時(shí)應(yīng)判斷是否合并胎盤植入。Yinka等認(rèn)為前置胎盤是胎盤植入的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，50%前置胎盤合并胎盤植入[7]。Kadasne等[8]報(bào)道了超聲檢查胎盤植入的特點(diǎn)包括胎盤后的子宮肌層低回聲區(qū)域變薄、胎盤內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)胎盤靜脈陷窩（瑞士奶酪樣表現(xiàn)）、子宮漿膜層和膀胱壁間隔變薄、子宮漿膜后組織增厚隆起、子宮胎盤界面血流復(fù)雜化、膀胱下不規(guī)則血流。后4項(xiàng)特征提示胎盤穿透膀胱。

彩色多普勒超聲作為一種簡單、安全、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，已成為臨床診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤最常用的手段，但也存在一定的局限性，如不能用于確定胎盤組織侵入子宮肌層的程度[9]，且產(chǎn)前診斷尚無客觀標(biāo)準(zhǔn)，缺乏經(jīng)驗(yàn)的超聲診斷人員，往往易漏診。目前單獨(dú)使用灰階診斷的較少，多與其他檢查方法聯(lián)合應(yīng)用。近年來，相關(guān)文獻(xiàn)[10]報(bào)道，三維能量多普勒超聲圖像出現(xiàn)\"基底面視圖上廣泛密集的血管網(wǎng)\"診斷胎盤植入的敏感性為97%，特異性92%，陽性預(yù)測值為76%，對于胎盤植入的發(fā)生部位和植入程度有更高的分辨能力，能提高胎盤植入產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性。

2.2.2磁共振成像（MRI） 對組織分辨率高、對血流敏感，可清楚地顯示出于子宮與胎盤的關(guān)系，Carnevale FC等[11]報(bào)道，磁共振成像診斷胎盤植入準(zhǔn)確可達(dá)100%。到目前為止，胎盤植入的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，2007年Lax等[12]提出了全新的3個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①子宮下段腫脹。②胎盤在T2WI上信號不均勻。③胎盤在T2 WI上出現(xiàn)低信號線狀影，這些低信號影可能由胎盤反復(fù)出血繼發(fā)的纖維組織構(gòu)成。Lim等及Derman等[13-14]認(rèn)同胎盤內(nèi)低信號條狀影的出現(xiàn)具有特征性的診斷；而石喻和高繼通等學(xué)者認(rèn)為子宮下段腫脹和胎盤信號不均勻不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。典型的征象為：子宮結(jié)合帶低信號消失，胎盤在T2WI上出現(xiàn)低信號條狀影，胎盤侵入子宮肌層；胎盤侵入膀胱或周圍組織結(jié)構(gòu)等表現(xiàn)得到普遍學(xué)者的認(rèn)同。MRI可清晰顯示胎盤的位置、形態(tài)、粘連面、侵入的形式和程度、宮內(nèi)新鮮或陳舊出血灶的情況，能對胎盤植入進(jìn)行客觀、較為準(zhǔn)確的診斷和分級，對臨床制訂治療方案及預(yù)后評估有重要意義。近年來隨著磁共振快速成像技術(shù)的發(fā)展，MRI應(yīng)用也越來越普遍。

2.2.3血清學(xué)檢查 胎盤植入的血清學(xué)檢查簡單易行，但特異性不高，可作為產(chǎn)前篩查方法，包括孕婦血清甲胎蛋白、血清肌酸激酶檢測、游離胎兒DNM檢測和胎盤mRNA檢測、DNA微陣列。而最新研究表明后3個(gè)分子生物指標(biāo)可能成為診斷胎盤植入的新指標(biāo)。

2.2.3.1甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP） 正常人肝細(xì)胞不產(chǎn)生AFP，血清含量很低。胎兒肝臟在妊娠6 w時(shí)開始合成AFP，孕12～15 w達(dá)高峰，產(chǎn)后1～2 d降至正常。胎盤植入使胎兒血中甲胎蛋白直接進(jìn)入母血，致血清甲胎蛋白較正常孕婦顯著升高。McDuffie等[15]認(rèn)為，當(dāng)血清甲胎蛋白升高時(shí)，如能排除胎兒畸形、胎盤內(nèi)出血，應(yīng)考慮胎盤植入。

2.2.3.2血清肌酸激酶（creatine kinase，CK） 為細(xì)胞內(nèi)重要的能量代謝酶，廣泛存在于肌肉和腦組織中，在機(jī)械性或缺血性肌肉損傷時(shí)，肌細(xì)胞內(nèi)CK釋放于血中，至其升高。胎盤植入孕婦的血清肌酸激酶水平明顯升高可能是滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層使肌細(xì)胞受損釋放CK入血所致。

2.2.3.3胎兒游離脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA） 1997年，Lo 等首次報(bào)道母體血漿及血清中存在胎兒DNA，孕婦血清胎兒游離DNA已應(yīng)用于發(fā)現(xiàn)各種產(chǎn)科疾病，包括先兆子癇和胎兒染色體異常。胎兒游離DNA 來源于絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡，Sekizawa等[16]研究顯示胎盤植入孕婦外周靜脈血中胎兒游離DNA檢測值明顯增高，可能是由于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層后受到母體免疫系統(tǒng)排斥，滋養(yǎng)細(xì)胞破裂釋放胎兒DNA進(jìn)入母血所致，但因樣本量少，有待進(jìn)一步研究。

2.2.3.4胎盤的mRNA檢測 Ng 等發(fā)現(xiàn)來源于胎盤的mRNA能夠被穩(wěn)定地檢測，定量分析母血中的胎盤mRNA可能成為監(jiān)測胎盤狀態(tài)的新方法。利用不同種類的胎盤mRNA，如人胎盤生乳素mRNA和人絨毛膜促性腺激素mRNA作為生化指標(biāo)進(jìn)行產(chǎn)前診斷。若血清人胎盤生乳素mRNA水平異常升高，提示與胎盤植入有關(guān)[17]。

2.2.3.5 DNA微陣列 是一種非常有效的檢查方法，可在單一試驗(yàn)中量化一個(gè)小的組織樣本的許多mRNA種類。允許識別一個(gè)特定病變的基因結(jié)構(gòu)和表達(dá)水平。Wyatt等[18]的研究顯示基因差異表達(dá)與胎盤位置和絨毛的血流灌注有關(guān)。這一技術(shù)可能提供了一個(gè)新的方法評估胎盤的狀態(tài)，使用這種方法能夠檢測出胎盤的異常，但成本比較高，目前尚未應(yīng)用于臨床。

3處理

兇險(xiǎn)性前置胎盤，尤其伴胎盤植入者，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[19-22]產(chǎn)后出血、全子宮切除發(fā)生率高，圍生兒發(fā)生不良預(yù)后可能性大。關(guān)鍵在于預(yù)防，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率能夠有效減兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生[23]。產(chǎn)前明確孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)診至綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及高水平NICU的醫(yī)療中心，以利于孕產(chǎn)婦及圍生兒的搶救。孕期無癥狀者應(yīng)盡量延長孕周，是改善圍生兒預(yù)后關(guān)鍵因素[24]。

3.1終止妊娠時(shí)機(jī) 孕期一旦發(fā)生危及孕婦的陰道流血，經(jīng)處理無好轉(zhuǎn)，即使圍生兒存活率低，也應(yīng)急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。因兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中發(fā)生致命性出血帶來的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)高于早產(chǎn)兒帶來的風(fēng)險(xiǎn)，孕晚期適時(shí)擇期剖宮產(chǎn)是目前多數(shù)學(xué)者的共識，尋找降低母體致命性出血帶來的相關(guān)并發(fā)癥與圍生兒預(yù)后之間的平衡點(diǎn)，適時(shí)終止妊娠極為重要，但具體到何孕周最適宜，目前認(rèn)為34～36 w是可行的[25-27]，但均缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.2圍術(shù)期準(zhǔn)備

3.2.1血源的準(zhǔn)備與輸血預(yù)案 RCOG 發(fā)布的胎盤植入臨床實(shí)踐指南中認(rèn)為，對于高度懷疑兇險(xiǎn)型前置胎盤的剖宮產(chǎn)，術(shù)前應(yīng)備足血源，分娩醫(yī)院的血庫應(yīng)具備在術(shù)中快速提供至少6個(gè)單位以上的紅細(xì)胞懸液及600 mL冰凍血漿能力，強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇醫(yī)師與血庫之間應(yīng)保持良好溝通和聯(lián)系，保證及時(shí)提供后續(xù)所需血制品，包括冷沉淀及血小板等凝血物質(zhì)。為了提高緊急大量輸血的及時(shí)性、安全性、有效性，國外一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了大量輸血方案（massive transfusion protocol，MTP），該方案已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷外科和產(chǎn)科等領(lǐng)域。兇險(xiǎn)型前置胎盤導(dǎo)致的產(chǎn)科出血表現(xiàn)為致命性血管損傷，越來越多的產(chǎn)科治療中心認(rèn)為對產(chǎn)前高度懷疑兇險(xiǎn)型前置胎盤的患者應(yīng)備有輸血預(yù)案，李華鳳[28]等根據(jù)我國的成份血液制品規(guī)格、血液系統(tǒng)代償特點(diǎn)建立適合急性失血救治的緊急輸血治療方案（ATPC），為產(chǎn)科醫(yī)生的手術(shù)止血提供良好基礎(chǔ)。隨著產(chǎn)科診療中心對兇險(xiǎn)性前置胎盤防范意識的提升，緊急輸血治療方案應(yīng)逐漸推廣開來。

3.2.2多學(xué)科協(xié)作 包括麻醉科、輸血科、泌尿外科、介入科、婦科腫瘤、ICU及新生兒科等。術(shù)前相關(guān)科室應(yīng)掌握患者病情，針對患者做出個(gè)體化應(yīng)對方案，協(xié)助產(chǎn)科共同完成孕婦救治工作。

3.2.3與患方有效溝通 與患方溝通術(shù)中給予的處理措施（如術(shù)前膀胱鏡檢查+輸尿管支架放置、子宮切除、膀胱部分切除、原位保留胎盤、術(shù)前球囊放置介入治療措施等）以及各種風(fēng)險(xiǎn)（包括生殖泌尿系統(tǒng)損傷，術(shù)后并發(fā)癥甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)）。強(qiáng)調(diào)了解患者對保留生育功能的意愿程度，意愿強(qiáng)烈者，術(shù)前應(yīng)告知存在的困難，征得患方對術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥處理的理解與支持。

3.3術(shù)中處理 對于胎盤植入的兇險(xiǎn)性前置胎盤目前無理想的治療方案，關(guān)鍵點(diǎn)在于控制術(shù)中出血量，減少致命性出血而帶來的一系列并發(fā)癥，甚至于死亡。采取腹部縱切口進(jìn)腹，進(jìn)腹探查后結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查初步判斷胎盤附著部位及植入情況，子宮切口盡量避開胎盤組織，胎盤附著子宮下段位置偏低者，行子宮胎盤邊緣橫切口；胎盤附著位置高伴穿透性胎盤植入者，應(yīng)考慮子宮體部剖宮產(chǎn)。是否切除子宮取決于胎盤植入的程度、臨床條件、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及患者的意愿。目前，全球無統(tǒng)一的臨床處置指南，必須個(gè)體化處理。保守手術(shù)治療的并發(fā)癥有嚴(yán)重的出血、感染、彌散性血管內(nèi)凝血、可能需要再次剖腹探查并切除子宮。國內(nèi)學(xué)者在近年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中，提供了珍貴的術(shù)中處理意見[29-34]：術(shù)中根據(jù)胎盤面積的大小、深淺，促宮縮下采用止血帶環(huán)扎宮頸內(nèi)口后行子宮下段橫向\"U\"行縫合術(shù)，局部創(chuàng)面縫扎，局部子宮壁切除，雙側(cè)子宮動脈栓塞，宮腔填塞紗布或水囊等控制出血，盡量避免切除子宮。但對植入面積> 1/3，或植入穿透子宮肌層，術(shù)中出血>2500 mL，各種止血措施難于奏效者，應(yīng)果斷、快速切除子宮。術(shù)前溝通患者有強(qiáng)烈的再生育的要求者，胎兒娩出后胎盤無剝離征象，或者胎盤不能完全剝離，殘留胎盤剝離困難，術(shù)中如無明顯大量出血，血流動力學(xué)穩(wěn)定，而殘留的胎盤可通過后續(xù)的治療在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)吸收變小，甚至自行娩出，建議原位保留胎盤保守治療。但術(shù)前應(yīng)與患方做好充分溝通，告知有術(shù)后感染、膿毒血癥、DIC、二次進(jìn)腹切除子宮等可能。

3.4介入治療 隨著介入學(xué)科的發(fā)展，介入導(dǎo)管下行盆腔血管栓塞術(shù)越來越多地應(yīng)用于產(chǎn)科大出血。近年來，越來越多學(xué)者[35-36，30]報(bào)道球囊導(dǎo)管放置聯(lián)合動脈栓塞應(yīng)用于兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)中可以降低子宮血流量和減少失血，利于手術(shù)。但均因樣本量小，尚無定論。有待于臨床廣泛開展后進(jìn)一步報(bào)道。

綜上所述，兇險(xiǎn)型前置胎盤是妊娠期嚴(yán)重且發(fā)生率越來越高的并發(fā)癥。產(chǎn)前明確診斷，做好圍生期準(zhǔn)備工作，終止妊娠前多科室協(xié)作、共同制訂個(gè)性化手術(shù)預(yù)案等對于改善母嬰預(yù)后至關(guān)重要。至于是否保留子宮則應(yīng)在保證產(chǎn)婦預(yù)后及綜合其意愿的情況下酌情選擇。

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編輯/肖慧