內科綜合療法治療食管靜脈曲張破裂出血探討

摘要：目的 探討以內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g（EVL）為主的術后內科綜合治療對食管靜脈曲張（esophagealvarices，EV）出血的止血和防止再出血的療效。方法 43例患者EVL術前給予奧曲肽，術后給予質子泵抑制劑、胸腺蛋白（欣洛維）、普萘洛爾等處理，與37例進行EVL治療后僅給予質子泵抑制劑處理作對照。結果 以EVL為主的術后內科綜合治療組一次性止血成功率91%，對照組為78%，均較高，二者無明顯差異（P>0.05），但1個月再出血率EVL為主的術后內科綜合治療組為7%，對照組為30%，二者有明顯差異（P<0.05），1個月治療后胃黏膜糜爛治愈率術后內科綜合治療組高于對照組（P<0.01），1年和3年的再出血及病死率明顯低于對照組。結論 EV出血行EVL治療，一次止血成功率高，術后給予質子泵抑制劑、胸腺蛋白、普萘洛爾行綜合治療，治療門脈高壓性胃黏膜糜爛有明顯療效，預防EV破裂再出血，安全有效，并可降低病死率。

關鍵詞：食管靜脈曲張；套扎術；內科綜合治療

食管靜脈曲張（esophagealvarices，EV）是肝硬化患者晚期并發(fā)癥，臨床發(fā)病率約為40%[1]。內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g（esophageal variceal ligation，EVL）是防治EV出血的有效方法[2-3]。但術后如果未采取積極的干預措施，往往存在反復出血[4]。我院自2009年11月～2013年11月，經(jīng)胃鏡下EVL結合多種藥物綜合救治EV出血43例，取得較為滿意的臨床效果，現(xiàn)分析報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組80例，男52例，女28例，年齡22～69歲，平均（47±12）歲，EV出血原發(fā)?。郝砸倚筒《拘愿窝缀蟾斡不?4例，酒精性肝硬化6例。全部病例均經(jīng)B超或腹部CT確認為肝硬化，并經(jīng)胃鏡證實系門脈高壓性EV出血。按抽簽法隨機分為兩組，A組（綜合治療組）43例接受EVL術后給予質子泵抑制劑、胸腺蛋白（欣洛維）、普萘洛爾等處理，B組（質子泵抑制劑組）37例套扎后僅給予質子泵抑制劑組處理，兩組在年齡、性別、Child-pugh分級比較無統(tǒng)計學意義，具有可比性。入選標準：內鏡下見食管曲張靜脈活動出血；有近期出血史，并見曲張靜脈上有血凝塊或紅色征。EV分級參照中華消化內鏡學會2000年通過的食管胃底靜脈曲張內鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案，內鏡下EV程度分級達到中度或重度。

1.2方法 所有患者經(jīng)電子胃鏡檢查了解食管、胃、十二指腸，排除胃底靜脈曲張，確認無套扎禁忌癥后，予行EVL。對術前正在出血者使用藥物力求控制活動性出血，給予奧曲肽0.1mg靜注，以后0.5 mg，1次/2 h靜滴，如果仍然未能控制出血時，下三腔二囊管壓迫止血。同時補充血容量、糾正電解質紊亂、維持酸堿平衡、防治感染及肝昏迷，待活動性出血控制或減緩后，予行EVL。EVL使用COOK公司七連發(fā)套扎器，從食管、胃交界處（齒狀線）上緣0.5～1 cm處自下而上螺旋狀依次套扎，每根靜脈上2個結扎點距離約2～3 cm。A組術后予奧美拉唑40 mg，靜滴，2次/d，使用3 d后改為口服，胸腺蛋白（欣洛維）6ml，口服，2次/d，使用1個月，并口服普萘洛爾30 mg/d，待心率降至治療75%時，改為維持量，給藥初期監(jiān)測血壓至穩(wěn)定。B組術后只給予奧美拉唑40 mg，靜滴，2次/d，使用3 d后改為口服。兩組均給予3 d的抗生素靜滴預防感染。

1.3療效判斷 出血控制指標：治療后72 h內無活動性出血，胃管抽吸液澄清，不再嘔血黑便，血壓脈搏穩(wěn)定，血紅蛋白無改變。再發(fā)出血：指內鏡治療后嘔血和/或黑便，并伴血紅蛋白至少下降20 g/L，每次再出血時均行內鏡檢查。全部病例按術后1、6、12個月復查胃鏡，隨訪觀察，以后每1年進行一次電子胃鏡檢查，統(tǒng)計再出血發(fā)生例數(shù)，并復查肝功能、出凝血指標。門脈高壓性胃病降一個級別為有效。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。兩組間樣本均數(shù)比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異顯著。

2結果

2.1急診止血、再出血及急診手術結果，見表1。

表1結果表明，急診（72 h）止血率綜合治療組（91%）和奧美拉唑治療組（78%）均較高，兩組療效相似（P>0.05），且兩組間需要急診手術的的患者相似（P>0.05）。但1個月內再出血率綜合治療組（7%），明顯低于單用奧美拉唑治療組（30%），P<0.01。

2.2 1個月后復查胃、食管黏膜改變，見表2。

表2結果表明，EV患者返流性食管炎的發(fā)生率，其中有19例出現(xiàn)食管糜爛（23.8%），門脈高壓性胃粘膜糜爛的發(fā)生率（40%），均較高，治療后1個月復查，胃粘膜糜爛的療效綜合治療組明顯優(yōu)于單用奧美拉唑治療組（P<0.01），而返流性食管炎療效相差無顯著性（P>0.05）。

2.3術后隨訪1、2、3年再出血結果，見表3。

隨訪結果，1年和3年再出血率，綜合治療組明顯低于奧美拉唑治療組（P分別<0.05、<0.01），而2年再出血率則兩組無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。病死率綜合治療組也明顯低于奧美拉唑組（P<0.01）。

EV出血是肝硬化門脈高壓最嚴重的并發(fā)癥之一。肝硬化患者發(fā)生上消化道大出血死亡率高達25%～45%[5]。首次止血后再出血率高達50%～80%。

近年來，廣泛開展的內鏡下EVL治療，操作簡便，安全有效，已成為食管靜脈曲張破裂出血重要的治療措施和預防再次出血的重要方法。其作用機制是直接通過橡膠圈結扎曲張靜脈，阻斷血流，形成血液凝固無菌性缺血壞死，最后血管閉塞。該方法特別適合年老體弱，肝功能差而不適合手術者或已做過手術而需緊急處理的患者，也適宜于經(jīng)藥物和三腔管壓迫后近期內仍多次出血的患者。對食管靜脈曲張破裂出血患者在實施EVL前使用奧曲肽，可起到暫時性的止血作用，使得內鏡下的視野清晰，有利于EVL的操作。內鏡下EVL術具有操作簡便、安全和止血效果好的優(yōu)點。兩者結合可提高治療效果。本研究表明：經(jīng)過藥物或三腔二囊管壓迫止血后，再行EVL，兩組78%以上患者均能達到72 h內止血的效果。

但是，EVL不能降低門靜脈壓力，套扎后再出血發(fā)生率也比較高，甚至有觀點認為套扎后會使門脈壓力增高，加重PHG。為了克服這一不足，我們在EVL基礎上加用奧美拉唑和心得安治療，發(fā)現(xiàn)采用EVL聯(lián)合應用奧美拉唑、普萘洛爾治療1個月和1年、3年的再出血率下降，食管靜脈曲張和PHG明顯改善。普萘洛爾是一種非選擇性的β受體阻滯劑，使用后可減慢心率，收縮血管床而減少心輸出量和門脈血流量，可有效降低門脈和曲張靜脈內壓力，是目前治療門脈高壓的基礎藥物。普萘洛爾療效確切，對于門脈壓較高而肝功能較好的患者，該藥是長期治療的首選藥物，可有效預防再出血的發(fā)生，且價格便宜，可節(jié)省患者的費用，副反應少。

有作者認為食管靜脈曲張患者胃液返流對于誘發(fā)食管靜脈曲張破裂出血具有重要作用。特別是食管可見潰瘍被認為是高危因素（Rf2），是緊急治療的指征。胸腺蛋白是從健康乳豬的新鮮胸腺中提取的具有較強生物活性的中分子蛋白質，是一種新型的消化道黏膜保護劑。它通過增加消化道黏膜前列腺合成，降低血漿內皮素水平，修復表皮細胞和成纖維細胞，增加細胞DNA合成而保護和營養(yǎng)消化道黏膜，促進潰瘍愈合，且不良反應輕微。本研究結果證實胸腺蛋白對胃黏膜糜爛具有明顯的保護和治療作用。

本研究還顯示：3種藥物聯(lián)用的內科綜合治療，可充分發(fā)揮減少酸返流，促進潰瘍愈合，降低門脈壓力的作用，其1年和3年的再出血率明顯低于奧美拉唑組，提示減少酸返流，促進潰瘍愈合，降低門脈壓力是防止食管靜脈曲張破裂出血的重要環(huán)節(jié)，并且病死率也明顯低于奧美拉唑治療組。本組治療患者的副反應，多數(shù)患者（23/43）在EVL術后有胸骨后不適感，少數(shù)患者（5/43）有低熱，僅2例出現(xiàn)術后大出血需急診手術。

綜上所述，EVL術與質子泵抑制劑、胸腺蛋白（欣洛維）、普萘洛爾三藥聯(lián)用的內科綜合療法，具有急診止血率高，防治胃黏膜糜爛效果佳，再出血率低，副反應輕的優(yōu)點。因此，內科綜合療法，是治療食管靜脈曲張破裂出血的一種有效、安全的方法，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]馮超，黃飛舟，聶晚頻，等.內鏡下套扎術與普萘洛爾預防肝硬化食管曲張靜脈首次出血的對照研究[J].中南大學學報（醫(yī)學版），2012，37：513-516.

[2]Ouakaa-Kchaou A，KharratJ，Mir K，et al.Vayiceal band ligation in the prevention of variceal bleeding：a multicenter trial[J].Saudi J Gas-troenterol，2011，17：105-109.

[3]Lahbabi M，Elyousfi M，Aqodad N，et al.Esophageal variceal ligation for hemostasis of acute variceal bleeding：efficacy and safety[J].Pan Afr Med J 2013，14：95.

[4]陳光蘭，徐磊，陳成龍，等.內鏡下套扎術預防肝硬化食管靜脈曲張破裂出血遠期隨訪觀察[J].中華消化雜志，2010，30：171-173.

[5]何學敏.肝硬化引發(fā)食管靜脈曲張出血的治療方法探討[J].中國醫(yī)藥，2012，7：722-723.

編輯/張燕