農(nóng)村產(chǎn)婦產(chǎn)后出血108例臨床分析

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500ml，是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。居我國孕產(chǎn)婦死亡原因之首，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%，多發(fā)生于產(chǎn)后24h內(nèi)，農(nóng)村比城市高5倍[2]，農(nóng)村產(chǎn)婦產(chǎn)后出血值得引起足夠的重視，現(xiàn)對我院2010～2013年，收治的農(nóng)村產(chǎn)婦產(chǎn)后出血108例分析如下：

1 臨床資料

1.1年齡與產(chǎn)次 年齡<20歲15例（13.9%），21～35歲85例（78.7%），36歲以上8例（7.4%）。初產(chǎn)婦48例（44.4%），經(jīng)產(chǎn)婦60例（55.6%），其中雙胎4例，單胎104例。

1.2 人流及引產(chǎn)史 人流史42例，引產(chǎn)20例，（38.88%），其中有3次以上人流史15例。

1.3分娩方式 住院分娩100例，在家分娩5例，送醫(yī)院途中3例，其順產(chǎn)97例，臀位6例，胎吸1例，剖宮產(chǎn)4例。

1.4產(chǎn)程 產(chǎn)程異常45例（46.67%），第一產(chǎn)程≥15h30例，第二產(chǎn)程≥2h5例，第三產(chǎn)程≥10例。

1.5縮宮劑應(yīng)用 第一產(chǎn)程用宮縮劑3例（2.77%），第二產(chǎn)程及產(chǎn)后用宮縮劑30例（27.77），未用者75例（69.44%）。

1.6妊娠合并癥及并發(fā)癥 貧血39例，妊娠高血壓綜合征20例，其它合并癥10例。

1.7新生兒體重 <2500g8例（7.4%），2300g～3990g90例（83.33%），4000g10例（9.25%）。

1.8出血發(fā)生時間及出血原因（見表1）。

1.9 產(chǎn)后出血量 最少500ml，最多2000ml，平均500ml。

2 產(chǎn)后出血的估算方法[3]

我們采用稱重法，也就是說將分娩后所用的敷料稱重，減去分娩前敷料的重量，基本上為失血量。血液比重是1.05g=1ml。

3 臨床表現(xiàn)與分析

3.1 社會因素 本組108例產(chǎn)后出血的患者中，有12例產(chǎn)婦聽到自己所娩女嬰時，情緒激動，煩惱，沮喪心里，突發(fā)陰道大量流血，腹查為子宮松軟如袋狀，輪廓不清，陰道出血速度快，因孕期血循環(huán)中，腎上腺素濃度增加，而子宮的腎上腺素能神經(jīng)分布減少，這兩者都有抑制子宮肌肉的收縮活動[4]。當(dāng)產(chǎn)婦精神負(fù)荷加重時，血中腎上腺素濃度增加，導(dǎo)致子宮收縮乏力，引起產(chǎn)后出血，農(nóng)村婦女所處地方偏遠(yuǎn)，多子多福，重男輕女思想較嚴(yán)重，因此在臨床處理中，重在防范，助產(chǎn)人員不必急于告知嬰兒的性別。

3.2 胎兒因素 胎兒巨大，新生兒體重多在8斤以上有5例，雙胎4例，均使子宮過度膨脹，產(chǎn)后肌纖維縮變功能降低，產(chǎn)程延長宮縮乏力，引起產(chǎn)婦出血。

3.3子宮下段縮復(fù)不良 第一，第二產(chǎn)程延長致第三產(chǎn)程延長，產(chǎn)程延長致子宮下段被過度拉長，受壓，其縮復(fù)作用受到抑制，表現(xiàn)為胎兒娩出后，腹部檢查子宮收縮良好，但血液自宮腔外溢，陰道觸查子宮下段松軟。對其處理采取本竹材秀雄介紹的宮頸下段壓迫止血法[4]，即分別用6塊左右小紗卷填塞陰道前后穹窿，壓緊壓實(shí)，將子宮下段前后壁緊緊地擠壓在一起，使之開放血竇閉合，形成血栓，達(dá)到止血的目的，6h后取出紗布。所以應(yīng)密切觀察產(chǎn)程，適時終止妊娠。因第三產(chǎn)程過長致產(chǎn)后出血，胎盤剝離后未能及時排出而堵塞于宮口，影響子宮收縮，宮壁開放的血竇得不到子宮肌的收縮擠壓，持續(xù)流血增多并積留宮腔，故建議適當(dāng)縮短第三產(chǎn)程的時限，15min為宜。

以上幾種影響因素均造成產(chǎn)后子宮收縮乏力，致使產(chǎn)婦產(chǎn)后大量出血。在臨床應(yīng)激處理中，按摩子宮，予以縮宮劑后，子宮會變硬，陰道出血明顯的減少。

3.4胎盤因素 宮腔手術(shù)操作，現(xiàn)今社會人工流產(chǎn)人數(shù)增加，尤其是無痛人流手術(shù)，更損傷子宮內(nèi)膜，加之農(nóng)村婦女多數(shù)在條件極差私人診所做手術(shù)，繼發(fā)感染，易發(fā)生胎盤植入，胎盤前置，胎盤早剝，增加產(chǎn)后出血的機(jī)會；同時過度損傷子宮內(nèi)膜，易發(fā)生脫模發(fā)育不良，造成胎盤部分發(fā)育不良，胎盤粘連，胎盤剝離面血竇開放，胎盤滯留影響宮縮造成產(chǎn)后出血。因此，提倡晚婚晚育做好計劃生育工作，減少人工流產(chǎn)，引產(chǎn)次數(shù)；避免頻繁更換性伴侶，避免多次刮宮及宮腔操作，防止宮內(nèi)感染。

3.5軟產(chǎn)道裂傷 縮宮藥物使用不當(dāng)造成產(chǎn)程過快，其中1例在村衛(wèi)生室由村醫(yī)肌注縮宮素10單位后出現(xiàn)產(chǎn)程不到3h分娩，2例口服米索前列醇1/8片后，又靜滴5個單位縮宮素，滴數(shù)未嚴(yán)格控制，致胎兒娩出后，陰道大量鮮血涌出，經(jīng)陰道探查宮頸3點(diǎn)，9點(diǎn)撕裂嚴(yán)重，采取腸線縫扎止血。為此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握縮宮藥的應(yīng)用原則至關(guān)重要，杜絕亂用宮縮劑。農(nóng)村婦女衛(wèi)生條件差，加之個別婦女性生活混亂，生殖道感染率上升，宮頸炎癥，宮頸糜爛發(fā)病率增加，使宮頸肌纖維彈性降低，易發(fā)生宮頸裂傷，產(chǎn)后出血嚴(yán)重，危害孕產(chǎn)婦的生命。所以積極預(yù)防和治療生殖道炎癥，減少由炎癥造成產(chǎn)后出血，另外助產(chǎn)手術(shù)操作不規(guī)范，以及會陰切開，縫合的時候，止血不徹底，或者宮頸陰道修葺裂傷，未能及時發(fā)現(xiàn)，都會造成產(chǎn)后出血。軟產(chǎn)道的損傷，包括了會陰裂傷、陰道裂傷，還有宮頸裂傷，所以在第三產(chǎn)程及其第三產(chǎn)程之后發(fā)生的陰道大量出血，尤其是在宮縮良好的情況下，需要仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，以明確是不是軟產(chǎn)道損傷造成的產(chǎn)后出血并及時處理。

3.6剖宮產(chǎn)致產(chǎn)后出血 近年來，剖宮產(chǎn)率上升，疤痕子宮再次妊娠，絨毛侵入子宮肌層，引起致命的產(chǎn)后出血，處理須切除子宮。因此，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，合理選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)切口，提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低剖宮產(chǎn)率。

3.7產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥因素 因貧血患者對失血的耐受性降低，造成產(chǎn)后出血，甚至休克。所以產(chǎn)前檢查時必須檢查血常規(guī)，尤其在妊娠后期重復(fù)檢查，妊娠4個月補(bǔ)充鐵劑。此外，妊娠并發(fā)癥的存在，諸如妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝等等，均是產(chǎn)后出血的重要原因。重視產(chǎn)前保健，及時處理妊娠過程中的異常，減少產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥，防治產(chǎn)后出血。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：224.

[2]邵曉蘭.邢艷梅.產(chǎn)后出血88例臨床分析[J].臨床誤診誤治，2007，20（10）：52-53.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：226.

[4]趙德海.子宮頸管下段壓縮止血法在產(chǎn)后大流血中的應(yīng)用[J]實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1987，3（4）：187.

編輯/蘇小梅