動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸水平與冠脈搭橋術(shù)預(yù)后的關(guān)系

摘要：目的 探討動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸值與冠脈搭橋術(shù)預(yù)后的關(guān)系。方法 回顧性分析2013年9～12月接受冠脈搭橋手術(shù)的患者54例，根據(jù)患者術(shù)后ICU停留時間（以72 h為標(biāo)準(zhǔn)時間）將其分為危重組（n=24）和常規(guī)組（n=30）?；颊呷隝CU后，測定不同時間段動脈血乳酸值（Lac）；同時測定術(shù)后當(dāng)天和第1 d血清肌鈣蛋白I（cTnI）和白細(xì)胞計數(shù)（WBC）；采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析各時間段血乳酸值、cTnI、WBC計數(shù)與ICU停留時間的關(guān)系。結(jié)果 危重組患者回監(jiān)護(hù)室后0～1 h、2～4 h、8～10 h、12 h和24 h這五個時間段的血乳酸值明顯高于常規(guī)組，對應(yīng)的ICU停留時間顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；患者回監(jiān)護(hù)室后當(dāng)天和術(shù)后第1 d的血清肌鈣蛋白I（cTnI）水平危重組顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 連續(xù)動脈血乳酸測定可以作為冠脈搭橋手術(shù)患者ICU停留時間的有效評估指標(biāo)，同時血清肌鈣蛋白I的升高也是預(yù)測術(shù)后病情危重的有效指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：乳酸；肌鈣蛋白I；冠脈搭橋術(shù)；預(yù)后

近20年來，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）在國內(nèi)已成為治療冠心病的常規(guī)手段之一，隨著人口結(jié)構(gòu)的變化和人們對生活質(zhì)量的要求，愈來愈多的高齡及危重病患者需要通過外科手術(shù)治療冠心病。因此對手術(shù)技巧、術(shù)式選擇和圍術(shù)期管理提出了更高的要求。特別是在患者入住ICU后如何早期識別危重患者并給予及時干預(yù)是大家都很關(guān)心的問題。血乳酸作為臨床檢測的常規(guī)指標(biāo)，由于其方便、快捷，目前可用于各種危重癥狀的病情評估[1]，而心臟病患者在手術(shù)后24 h內(nèi)血流動力學(xué)尚不穩(wěn)定，容易導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積，此時進(jìn)行血乳酸監(jiān)測十分必要[2]。本研究入選54例2013年9～12月在我院接受冠脈搭橋手術(shù)的患者，根據(jù)患者術(shù)后ICU停留時間（以72 h為標(biāo)準(zhǔn)時間）將其分為危重組（n=24）和常規(guī)組（n=30），對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討動脈血乳酸的動態(tài)變化與CABG術(shù)后患者ICU停留時間的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年9～12月因冠心病，三支病變在我院行擇期CABG者54例，根據(jù)患者術(shù)后ICU停留時間（以72 h為標(biāo)準(zhǔn)時間）將其分為危重組24例和常規(guī)組30例，危重組男性15例，女性9例；平均年齡為（68.23±6.49）歲；術(shù)前診斷為不穩(wěn)定型心絞痛10例，穩(wěn)定型心絞痛6例，陳舊性心肌梗死5例，急性心肌梗死3例；術(shù)前合并高血壓病22例，糖尿病10例，高血脂18例，陳舊性腦梗死7例；術(shù)前心功能Ⅱ級18例，Ⅲ級6例。常規(guī)組男性19例，女性11例；平均年齡為（68.21±4.47）歲；術(shù)前診斷為不穩(wěn)定型心絞痛13例，穩(wěn)定型心絞痛6例，陳舊性心肌梗死7例，急性心肌梗死4例；術(shù)前合并高血壓病25例，糖尿病13例，高血脂21例，陳舊性腦梗死7例；術(shù)前心功能Ⅱ級21例，Ⅲ級9例。兩組均無死亡病例。兩組間上述一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.2方法 使用羅氏COBAS B221血?dú)夥治鰞x，患者回監(jiān)護(hù)室后0～1 h、2～4 h、8～10 h、12 h、16 h、24 h、36 h和48 h等時間段測定動脈血?dú)夂脱樗嶂担↙ac）；同時測定術(shù)后當(dāng)天和第1 d血清肌鈣蛋白I（cTnI）和白細(xì)胞計數(shù)（WBC）。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果

2.1危重組和常規(guī)組各時間段動脈血乳酸水平的比較，見表1。

從表1中可以知道，危重組患者動脈血乳酸值在0～1 h為（2.37±2.43）mmol/L，在其后各時間段內(nèi)逐漸上升，至8～10 h時達(dá)高峰（4.07±3.95）mmol/L，以后逐漸下降；而常規(guī)組在0～1 h為（1.05±0.62）mmol/L，至2～4 h時達(dá)高峰（2.97±0.38）mmol/L，此后逐漸下降，一般到24h恢復(fù)到正常，并維持穩(wěn)定。危重組患者回監(jiān)護(hù)室后0～1 h、2～4 h、8～10 h、12 h和24 h這5個時間段的血乳酸值明顯高于常規(guī)組，對應(yīng)的ICU停留時間顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而患者回監(jiān)護(hù)室后16 h、36 h和48 h這3個時間段的血乳酸值兩組沒有明顯差異（P>0.05）。

2.2危重組和常規(guī)組術(shù)后當(dāng)天和第1 d的cTnI（ng/mL）和WBC（×109/L）水平的比較，見表2。

從表2可以知道，患者回監(jiān)護(hù)室后當(dāng)天和術(shù)后第1 d的血清肌鈣蛋白I（cTnI）水平危重組顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而回監(jiān)護(hù)室當(dāng)天和術(shù)后第1 d的白細(xì)胞計數(shù)（WBC）兩組患者無顯著差異（P>0.05）。

3討論

乳酸（lactatemia ， Lac）是細(xì)胞無氧代謝的特異產(chǎn)物，機(jī)體在氧耗異常增多或氧供不足及細(xì)胞利用氧發(fā)生障礙時，乳酸增多，發(fā)生乳酸酸中毒。循環(huán)衰竭是乳酸酸中毒最常見的原因，乳酸的代謝變化遲于心輸出量和靜脈血氧飽和度，但不失為心臟術(shù)后有價值的監(jiān)測指標(biāo)[3]。在體外低氧或相似的缺血環(huán)境中，老年患者的心肌收縮功能的恢復(fù)較年輕患者降低，加強(qiáng)心肌保護(hù)措施對需接受心臟手術(shù)的老年患者是有益的。高乳酸血癥的程度反映出循環(huán)衰竭的嚴(yán)重性并直接關(guān)系到患者的預(yù)后。

在本研究中危重組患者動脈血乳酸值在0～1 h為（2.37±2.43）mmol/L，在其后各時間段內(nèi)逐漸上升，至8～10 h時達(dá)高峰（4.07±3.95）mmol/L，以后逐漸下降。而常規(guī)組在0～1 h為（1.05±0.62）mmol/L，至2～4 h時達(dá)高峰（2.97±0.38）mmol/L，此后逐漸下降，一般到24 h恢復(fù)到正常，并維持穩(wěn)定。危重組患者入ICU時血乳酸值即開始升高，達(dá)峰時間要較常規(guī)組晚，下降至正常的時間較常規(guī)組延長；常規(guī)組血乳酸水平低，且隨著治療的進(jìn)展逐漸下降。說明動脈血乳酸水平越高，持續(xù)時間越長，病情越危重，ICU停留時間也相應(yīng)延長。同時，本研究中危重組患者回監(jiān)護(hù)室后0～1 h、2～4 h、8～10 h、12 h和24 h這五個時間段的血乳酸值明顯高于常規(guī)組，對應(yīng)的ICU停留時間顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明血乳酸水平的早期增高與患者的預(yù)后顯著相關(guān)。綜合上述結(jié)果，提示血乳酸水平可作為冠脈搭橋手術(shù)患者預(yù)后的一項(xiàng)理想、直觀的監(jiān)測指標(biāo)。

在本研究中患者回監(jiān)護(hù)室后當(dāng)天和術(shù)后第1d的血清肌鈣蛋白I（cTnI）水平危重組顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后血清肌鈣蛋白I持續(xù)升高提示患者術(shù)后可能存在圍術(shù)期心梗，勢必造成組織的缺血、缺氧，局部乳酸產(chǎn)生增多，亦可延長ICU停留時間。說明血清肌鈣蛋白I的升高也是預(yù)測術(shù)后病情危重與否的有效指標(biāo)。而患者回監(jiān)護(hù)室當(dāng)天和術(shù)后第1 d的白細(xì)胞計數(shù)（WBC）兩組患者無顯著差異（P>0.05），說明白細(xì)胞計數(shù)作為冠脈搭橋術(shù)后的炎性指標(biāo)尚不夠靈敏，需要結(jié)合其他的炎性指標(biāo)來共同評判病情危重與否。

冠脈搭橋術(shù)后血乳酸增高可能與體外循環(huán)灌注流量偏低、血液氧合不良、血液過度稀釋、微循環(huán)功能障礙、術(shù)前患者心肺功能不良或麻醉管理不善等有關(guān)。這些因素均可造成組織缺血、缺氧，組織內(nèi)氧分壓下降，糖代謝由有氧氧化轉(zhuǎn)變?yōu)闊o氧酵解，局部乳酸產(chǎn)生增多，使血乳酸增高。特別是體外循環(huán)轉(zhuǎn)終后，體溫回升到正常時，原來低灌注的血管床開放，并釋放大量的乳酸進(jìn)入體循環(huán)，造成乳酸急劇增高，達(dá)到最高水平。隨著循環(huán)的改善，乳酸的清除逐漸大于其生成，直到恢復(fù)到術(shù)前水平。然而也有少數(shù)患者，術(shù)后血乳酸未能按正常規(guī)律恢復(fù)，提示組織灌注不足，組織缺氧，心功能差，預(yù)示著患者病情危重、預(yù)后不良。臨床上監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者高水平血乳酸（>4 mmol/L）持續(xù)時間超過48 h則提示患者預(yù)后不佳，血乳酸清除率能更好地反映患者的預(yù)后情況。努力使危重病患者搶救治療后第一個24 h血乳酸濃度恢復(fù)到正常范圍（<2 mmol/L），是提高危重患者搶救成功率的關(guān)鍵。

綜合本研究結(jié)果，血乳酸水平可作為冠脈搭橋手術(shù)患者預(yù)后的一項(xiàng)理想、直觀的監(jiān)測指標(biāo)；血清肌鈣蛋白I的升高也是預(yù)測術(shù)后病情危重與否的有效指標(biāo)；白細(xì)胞計數(shù)作為冠脈搭橋術(shù)后的炎性指標(biāo)尚不夠靈敏，需要結(jié)合其他的炎性指標(biāo)來共同評判病情危重與否。

參考文獻(xiàn)：

[1]賴軍華，李敏，劉歡.血乳酸監(jiān)測在危重病患者中的應(yīng)用[J] .醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（10）：1548-1549.

[2]王衛(wèi)忠，俞燕.血乳酸監(jiān)測在心臟移植術(shù)預(yù)后的評估價值[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22（9）：995-997.

[3]李政霖，李兒盅，郭玉梅.乳酸指導(dǎo)性治療改善心臟術(shù)后患者的預(yù)后[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2007，15（ 1）：16-18.

編輯/肖慧