60例重型顱腦損傷患者置胃管失敗原因分析及對策

摘要：目的 探討重型顱腦損傷患者置胃管失敗的原因及對策。方法 對60例重型顱腦損傷患者置胃管失敗的原因分析并針對性的采取對策。結(jié)果 60例患者中置管失敗8 例，采用正確的方法后都置管成功。結(jié)論 對重型顱腦損傷患者進行胃管插入操作時掌握好正確方法，就能減少患者的痛苦，有助于插管成功。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；置胃管失敗；原因分析；對策

重型顱腦損傷患者大都嚴重損傷神經(jīng)功能，并伴有顱內(nèi)壓增高，意識障礙。因意識障礙患者不能自主進食，臨床上常采用留置胃管的方法，以保證患者營養(yǎng)供給[1]。2013年1月～12月我科共收治重型顱腦損傷患者60例，經(jīng)查咽喉部、食管無并發(fā)癥，無顱底骨折者全部留置胃管。

1臨床資料

本組60例重型顱腦損傷患者中，其中男48例，女12例；年齡18～74歲，平均46歲，受傷原因：交通事故49例，打擊4傷例，墜落傷7例。均行頭顱CT檢查，損傷部位有腦挫傷，硬膜下血腫 ，硬膜外血腫，腦內(nèi)血腫，其中行氣管切開29例。

2結(jié)果

60例患者中，有2例昏迷患者多次置管失敗，盤在口腔。5例行氣管切開的患者因痰多多次置管失敗誤入氣管，1例是恢復(fù)期老年患者，意識三級，多次置管失敗，不能順利插入，后在纖維胃鏡引導(dǎo)下置管。

3置管失敗原因分析

3.1我科以前用的是橡膠胃管，其硬度韌性差，操作中易彎曲，從而影響胃管插入，使用的患者非一次成功的2例，盤在口腔。

3.2昏迷患者，其咳嗽，吞咽反射減弱或消失，不能配合操作，粘膜感覺反應(yīng)遲鈍，另外因昏迷患者的環(huán)咽肌松弛，動作慢時胃管通過會困難，胃管尖端被推至口腔內(nèi)盤曲，致置管失敗，而且置管是一項與患者食道黏膜直接接觸的機械性侵入操作，易損傷黏膜，造成局部腫脹，疼痛。反復(fù)多次插管，易造成黏膜水腫，

3.3在29例行氣管切開的患者中，有5例患者多次置管失敗誤入氣管。聽診雙肺呼吸音有痰鳴音，

3.4醫(yī)務(wù)人員自身操作技術(shù)原因。有些護士工作時間短，置胃管少，方法不大對，經(jīng)驗不足。

3.5 1例恢復(fù)期老年患者，意識三級，多次置管失敗，不能順利插入，后在纖維胃鏡引導(dǎo)下置管，在胃鏡直示下見一大團痰痂給堵住了，給我們提出了思考：氣道濕化的問題。正常情況下呼吸道必須保持一定的濕度，才能保證纖毛的正常運動和粘液分泌，人工氣道建立后由于缺少上氣道對呼入氣體的加溫和加濕作用，易引起下呼吸道氣管黏膜干燥，分泌物粘稠，從而形成痰栓，阻塞氣道。此例患者因在空調(diào)屋，空氣濕度低，氣管插管期間氣道濕化不夠，氣道恢復(fù)正常后有段時間患者體溫一直高，但 患者拒絕飲水，氣道更加干燥。

4對策

4.1改用硅膠胃管后置管成功 硅膠胃管有導(dǎo)絲可增加置管的成功率。而且質(zhì)量輕無異味具有良好的彈性，管壁柔軟，可減少對患者胃腸道的刺激，同時也可以降低與人體組織的排異反應(yīng)[2]。雖然較普通胃管來說昂貴了些，但留置時間長（一般可留1個月），減少了患者痛苦。

4.2昏迷患者置管方法

4.2.1昏迷患者置管時應(yīng)撤去枕頭，讓患者頭向后仰，使其頭頸軀干成一條直線，用石蠟油充分潤滑胃管頭端25 cm[3]。因昏迷患者都有不同程度的舌后墜，對于病情重昏迷程度較深的患者，我們采用舌鉗裹上紗布，將舌體輕輕往外牽拉，以改善舌后墜，增加咽喉部的空間，使胃管更容易進入食道。

4.2.2另外，昏迷患者置管時按照教科書胃管插入20 cm（如抬頭過早由于頸部肌肉的牽拉使食管變窄，增加阻力，插管受阻。）左右時，托起患者的頭部30°～45°使其下頜貼近胸壁以增加咽部的通道寬度。

4.3對于行氣管插管或氣管切開的患者置管前充分吸痰，當胃管插入20 cm左右時，由于喉部帶有氣管套管，無法托起患者的頭部以增加咽部的通道寬度，很大程度地影響了胃管的滑行。氣管導(dǎo)管移動刺激患者氣管黏膜，會引起刺激性嗆咳等，增加了插管的難度，容易導(dǎo)致插管失敗[4]另外金屬氣管切開套管對氣管內(nèi)壁的推壓作用集中在相對薄弱的氣管后壁，使軟組織向后方突起，間接壓迫食管壁。 因此，置胃管時采取患者頭、頸、軀干在水平位，在插入胃管20 cm左右時，提起氣管導(dǎo)管0.5～1 cm并配合拔出部分氣管套管，則減輕對食管壁的間接壓。對于一次性的氣管導(dǎo)管在妥善固定情況下氣囊放氣5 mL，置管成功后立即充氣。那5例置管失敗誤入氣管的患者按上面的方法進行都置管成功。

4.4加強護士的操作技術(shù)練習 置胃管在神經(jīng)外科是一項常見的操作技術(shù)，人人都應(yīng)該勝任。護士長應(yīng)該把本科室常見技術(shù)操作每月練習一個，進行考核，與績效掛鉤，同時要做好傳幫帶?？剖視h上讓有經(jīng)驗的年資高的護士講講經(jīng)驗，多交流。鼓勵年輕人加強學習。

4.5對于行人工氣道的患者均要持續(xù)濕化氣道，采用推注泵，濕化液采用500 mL滅菌注射用水+2支10%Nacl配制，一般24 h滴250 mL左右，痰液稀薄者酌情減量，痰液干燥者酌情增量。

總之，在臨床工作實踐中，通過多次的操作體會，不斷吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學習，學習新技術(shù)，新知識，從而提高置胃管成功率，減少了患者的痛苦，為患者得到及時的藥物治療和食物供給提供良好的途徑。

參考文獻：

[1]劉琰，胡悅.鼻胃管兩種固定方法效果觀察[J].中華護理雜志，2008，22（5）：1288.

[2]王淑瓊.留置鼻胃管的臨床護理進展[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2007，28（5）：563-565.

[3]袁鳳英.顱腦損傷術(shù)后氣管切開患者留置胃管的護理[J].齊魯護理雜，2011，17（35）：87-88.

[4]韓淑貞.氣管插管患者胃管置入方法的臨床研究[J].護理實踐與研究，2009，6（10）：1-4.

編輯/張燕