倍他樂克緩釋片對(duì)肥厚型心肌病QT離散度及血流動(dòng)力學(xué)的影響

摘要：目的 探討肥厚型心肌病QT離散度的臨床意義及倍他樂克緩釋片對(duì)其的作用。方法 根據(jù)心臟超聲結(jié)果將32例肥厚型心肌病患者分為梗阻性和非梗阻兩組，為每個(gè)患者記錄體表常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，分別計(jì)算QT、QT離散度（QTd）、校正的QT離散度（QTcd），以及超聲測(cè)定患者左室流出道跨瓣壓力階差。在治療前、3個(gè)月和6個(gè)月后復(fù)查上述指標(biāo)。每例患者給予倍他樂克緩釋片，以47.5mg，2次/d。結(jié)果 梗阻性肥厚型心肌病和非梗阻性肥厚型心肌病QT、QTd、QTcd 均超過正常值，P<0.01；倍他樂克緩釋片明顯縮短兩組的QTd，且梗阻組QTd的變化程度較非梗阻組更顯著，P<0.05。同時(shí)梗阻組的左室流出道壓力階差在治療后6個(gè)月明顯低于治療前。結(jié)論 兩組肥厚型心肌病QT、QTd、QTcd 均超過正常值，倍他樂克緩釋片能明顯縮短兩組的QTd，且梗阻組QTd的變化程度較非梗阻組更顯著，同時(shí)改善了梗阻組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，均有利于患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：肥厚型心肌?。籕T離散度；倍他樂克緩釋片

肥厚型心肌?。℉CM）為臨床上常見的一種心臟病，主要表現(xiàn)以左心室或右心室肥厚為特征，其最大危險(xiǎn)是嚴(yán)重心律失常致猝死[1，2]。QT離散度（QTd）反映心室肌復(fù)極的不一致性，在心室肌內(nèi)形成折返，與惡性室性心律失常發(fā)生密切相關(guān)[3，4]，可用于預(yù)測(cè)惡性心律失常的發(fā)生率。因此，我們對(duì)2010年10月～2013年10月來我院就診的32例肥厚型心肌病患者QT離散度（QTd）進(jìn)行分析，并探討了倍他樂克緩釋片對(duì)肥厚型心肌病QTd的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 32例患者，男17例，女15例，年齡33～68歲，平均（47±13.8）歲，其中梗阻性肥厚型心肌病15例（梗阻組），非梗阻性肥厚型心肌病17例（非梗阻組）。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年8月全國(guó)心肌炎心肌病會(huì)議制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)彩色多普勒心臟超聲檢查， 其中左室流出道壓力階差≥30mmHg為梗阻性肥厚型心肌病，<30mmHg為非梗阻性肥厚型心肌病。另取健康人20例為對(duì)照組，男10例，女10例，年齡30～65歲，平均45歲。

1.2方法 每個(gè)患者記錄體表常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，QT間期由Q波起始至T波終點(diǎn)止。若有U波，QT間期測(cè)量至T波及U波之間最低點(diǎn)。每個(gè)導(dǎo)聯(lián)測(cè)3個(gè)周期，取其均值。對(duì)T波終點(diǎn)難以確定的導(dǎo)聯(lián)省略測(cè)定，每份心電圖至少有7個(gè)導(dǎo)聯(lián)被采用。然后所得的導(dǎo)聯(lián)將其最長(zhǎng)QT間期（QTmax）減去最短QT間期（QTmin），即得QTd。每例患者均重復(fù)測(cè)量5次，以其均值計(jì)算QTd、心率校正QT間期離散度（QTcd）、QTmax、QTmin、平均QT間期（QTm），為排除心率（HR）的影響，同時(shí)將所得的QT值采用改良校正的Bazett公式校正，求得QTcd。QTd及QTcd正常值界定為≤50ms，>50ms為陽性，≤50ms為陰性[3]。心臟超聲測(cè)定左室流出道跨瓣壓力階差采用常規(guī)方法。

在治療過程中，根據(jù)患者病情給予倍他樂克緩釋片，以47.5mg，2次/d起始，個(gè)別患者逐漸加量至目標(biāo)劑量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間比較采用方差分析及q 檢驗(yàn)，取P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

梗阻性肥厚型心肌病和非梗阻性肥厚型心肌病QT、QTd、QTcd 均超過正常值，對(duì)照組測(cè)量結(jié)果均在正常范圍，但梗阻性肥厚型心肌病QT、QTd、QTcd、室性心律失常例數(shù)均顯著大于非梗阻性肥厚型心肌病，差異有顯著性（P<0.05） ，梗阻組與對(duì)照組比較， P<0.01，見表1。倍他樂克緩釋片能明顯縮短兩組的QTd，且梗阻組QTd的變化程度較非梗阻組更顯著，見表2。同時(shí)，兩組心肌病患者的左室流出道壓力階差（⊿P）在治療后明顯改善，梗阻組變化更顯著（P<0.01），見表3。

3 討論

肥厚型心肌病以心肌非對(duì)稱性肥厚，心腔變小為其特征。其肥厚部位的心肌細(xì)胞排列紊亂、心肌纖維增粗、增生，使得相鄰心肌復(fù)極時(shí)間差異增大，極易形成大小不同的折返途徑，是形成和誘發(fā)折返性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)及猝死的重要因素。QT離散度是指心電圖各導(dǎo)聯(lián)間QT時(shí)限變異的程度，代表心室肌復(fù)極的不均一性和心電不穩(wěn)定性，臨床上可將其作為預(yù)測(cè)室速與室顫的一個(gè)重要指標(biāo)[5]。目前國(guó)內(nèi)開展較多的是QT離散度對(duì)冠心病、心律失常的研究[6-9]，本文主要討論肥厚型心肌病的QTd及倍他樂克緩釋片對(duì)其的影響。已有研究表明QTd與心肌肥厚呈正相關(guān)， 其原因可能是由于心肌非對(duì)稱性肥厚、心肌纖維排列紊亂，導(dǎo)致心室肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)和不同步，使QTd增大，QTd顯著增加預(yù)示心室電不穩(wěn)定[10]。本組結(jié)果顯示肥厚性梗阻型心肌病較非梗阻性肥厚型心肌病QTd及QT間期顯著增大，室性心律失常發(fā)生例數(shù)多出2倍：68.75%（11/16）Vs26.23%（7/26），提示肥厚性梗阻型心肌病更易發(fā)生嚴(yán)重心律失常甚至導(dǎo)致猝死， QTd的增大是肥厚型心肌病伴嚴(yán)重心律失常的重要電生理基礎(chǔ)，臨床上應(yīng)足夠重視QTd顯著增大患者，有效地縮小QTd是控制嚴(yán)重心律失常的關(guān)鍵[11]。因而，控制室性心律失常，減少猝死發(fā)生率是HCM治療的重要組成部分[12，13]。

倍他樂克緩釋片對(duì)心臟具有高度β1 受體阻斷作用，能夠減少去甲腎上腺素對(duì)心肌細(xì)胞的過度刺激，從而有利于降低心肌細(xì)胞的增生和過度氧化，減輕或延緩心室重構(gòu)，甚或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚[14]。本研究顯示：倍他樂克緩釋片能明顯縮短兩組的QTd，且梗阻組QTd的變化程度較非梗阻組更顯著，說明倍他樂克緩釋片作為Ⅱ類抗心律失常藥物， 其電生理機(jī)制是它們可直接與心肌細(xì)胞上的β1腎上腺能受體結(jié)合而抑制交感神經(jīng)， 防止過高水平兒茶酚胺導(dǎo)致的觸發(fā)電活動(dòng)和折返現(xiàn)象，從而降低心肌細(xì)胞的興奮性，減慢心率和復(fù)極相鉀離子外流，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞復(fù)極化間期，使心肌復(fù)極化進(jìn)程趨于統(tǒng)一[15]。其次，倍他樂克緩釋片[16]預(yù)防惡性室性心律失?？赡芘c其具有改善左室心肌細(xì)胞重構(gòu)的作用相關(guān)：它可降低血漿兒茶酚胺的水平，并間接抑制血漿腎素血管緊張素活性，減少AngⅡ的生成，減輕對(duì)心臟血管的毒性作用；調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活性，在降壓中減少體力活動(dòng)時(shí)血壓及心率的上升，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，改善心室肌的順應(yīng)性，減輕流出道梗阻，降低左室流出道壓力階差，降低心肌耗氧量，改善左室舒張功能；預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心室肥厚，減輕心臟重量，使心臟幾何形狀趨向正常；同時(shí)，上調(diào)β1腎上腺能受體密度，從而提高心臟功能，以改善患者心室結(jié)構(gòu)和功能從而降低QTd有關(guān)[17]。

同時(shí)，也正是由于倍他樂克緩釋片的上述分子學(xué)作用機(jī)制，表現(xiàn)在減輕肥厚型心肌病的臨床療效的重要一方面，就是降低了其左室流出道的跨瓣壓力階差，緩解了患者的臨床癥狀，并可能進(jìn)一步改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

綜合本研究及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，QTd是反映心室肌復(fù)極差異程度的無創(chuàng)指標(biāo)[18]，可作為預(yù)測(cè)室性心律失常及心臟性猝死的獨(dú)立指標(biāo)[19-21]，在基層醫(yī)院具有良好的推廣前景；倍他樂克緩釋片在肥厚型心肌病治療中起著重要作用，可有效地縮小QTd，有利于改善患者預(yù)后。

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編輯/哈濤