掛線療法在肛瘺治療中的應(yīng)用

掛線療法是祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療肛瘺的一種方法。首載于明代徐春甫的《古今醫(yī)統(tǒng)大全》，他在書中描述了其使用掛線療法的親身感受：“予患此疾一十七年，遍覽群書，悉遵古法，治療無(wú)功，幾中砒毒，寢食憂懼。后遇江右李春山，只用芫根煮線，掛破大腸，七十余日，方獲全功?！蓖ㄟ^(guò)進(jìn)一步的臨床實(shí)踐，他詳細(xì)的總結(jié)了該療法的操作方法、掛線時(shí)間和機(jī)理?！安痪袛?shù)瘡，上用草探一孔，引線系腸外，墜鉛錘，取速效?！辈⑶颐鞔_了掛線時(shí)間：\"線落日期，在瘡遠(yuǎn)近，或旬日半月，不出二旬。\"對(duì)該療法的療效進(jìn)行觀察：\"線既過(guò)肛，如錘脫落，百治百中。\"，\"未穿瘡孔，鵝管內(nèi)消，七日間膚如舊。\"還對(duì)掛線療法的治療機(jī)理作了初步的闡釋：如\"藥線日下，腸肌隨長(zhǎng)。僻處既補(bǔ)，水逐線流\"。掛線療法自古人發(fā)明以來(lái)，沿用至今，一直都是國(guó)內(nèi)治療高位肛瘺的經(jīng)典術(shù)式。

歐美外科掛線的確切起源尚不清楚。公元前600 年印度外科醫(yī)Sushruta[1]第一個(gè)應(yīng)用藥線療法，將藥線插入瘺管。到公元前460～377年Hippocrates[1]倡導(dǎo)掛線切割法（Cutting seton method）。1376 年Arderne提出治療肛瘺的改良二期掛線術(shù)。1873 年越南Dittel第一個(gè)報(bào)告應(yīng)用印度橡膠結(jié)扎治療肛瘺的優(yōu)點(diǎn)，18個(gè)月后StMark 醫(yī)院William Allingham受Dittel工作的啟發(fā)，在倫敦醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表了應(yīng)用彈性結(jié)扎法治療肛痿60 例的經(jīng)驗(yàn)，并在1875 年正式發(fā)表。20世紀(jì)，掛線療法得到很大發(fā)展，不僅應(yīng)用于于肛腸科，還可以廣泛用于其它領(lǐng)域的治療，如；淚道掛線治療阻塞性淚道疾病、掛線療法治療腱鞘囊腫等。

1掛線療法的原理

掛線療法掛線療法的最大優(yōu)點(diǎn)是既能治愈高位肛瘺又不致完全性肛門失禁。該療法能獲這種較理想的治療效果是以下四種作用取得的。

1.1慢性勒割作用是指通過(guò)緊線或彈力收縮，可以局部產(chǎn)生壓迫性缺血性壞死而緩慢分離，在逐漸分離過(guò)程中，括約肌分離和組織的纖維化修復(fù)可同時(shí)進(jìn)行，使分離后的肌端有附著支點(diǎn)，就可縮小分離后距離，減少功能障礙。

1.2引流作用則將掛線作為固定在病灶深部的導(dǎo)線，其牢固而持續(xù)的引流作用，以使直腸內(nèi)的分泌物、殘留的糞便、瘺管壁上脫落的碎屑有路可排，保證了創(chuàng)口的充分引流，可減輕感染。

1.3異物刺激作用是通過(guò)線或橡皮筋的一種異物刺激在局部產(chǎn)生炎性反應(yīng)，進(jìn)而引起引起纖維化而使括約肌斷端與周圍組織粘連固定。

1.4標(biāo)志作用通過(guò)掛線標(biāo)明外口與內(nèi)口關(guān)系，為分期處理瘺管，切開已纖維化的括約肌提供準(zhǔn)確的位置。

2掛線的術(shù)式

目前國(guó)內(nèi)用于治療掛線術(shù)式可以說(shuō)是復(fù)雜多樣。從掛線的部位看，有在瘺道頂位掛線，有在瘺道中位掛線的；從掛線的類型來(lái)看，有掛單線的，有掛雙線的；從掛線所起的作用看，有實(shí)掛的，也有虛掛的；從掛線的術(shù)式看，有單獨(dú)掛線的，也有將掛線療法同其他術(shù)式（如聯(lián)合運(yùn)用生物蛋白膠、聯(lián)合縫合法、聯(lián)合曠置法等）相結(jié)合的。總之，其方法眾多，每一種方法都有各自的適應(yīng)證，如何正確的選擇，特別是對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，比較困難，應(yīng)該擬定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，以便規(guī)范操作，這也是我們專業(yè)工作者所要研究的課題，目前國(guó)內(nèi)的掛線療法主要有以下幾種。

2.1低切高掛法 低位瘺道切開，高位瘺道掛線，避免了單純掛線剖開全部組織的痛苦，縮短了療程。具有無(wú)肛門失禁、肛門移位、狹窄等后遺癥的優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床療效確切的方法，被普遍應(yīng)用。戴民勇[2]采用此術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺患者96例，其中94例一次性治愈，2例好轉(zhuǎn)。療程17～45 d，平均（25±2.4）d，患者均無(wú)肛門變形、狹窄及大便失禁等后遺癥。90例術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，均無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2切開掛線曠置術(shù) 手術(shù)只清除原發(fā)病灶，即感染的肛腺和肛竇，并對(duì)其上端漫延感染形成的肛瘺采取潛行擴(kuò)創(chuàng)，剝除瘺管壁，保持引流通暢，將橡皮筋掛在齒線上瘺道的中下部，而不是頂部，這樣切割組織少，掛線的主要作用是在后期創(chuàng)面縮小后起引流作用，對(duì)組織的損傷較小，齒線下瘺管于切開。韓震輝，孫建權(quán)[3]采取該術(shù)式治療40例高位肛瘺患者全部治愈，治愈率100%，術(shù)后隨訪肛門括約肌功能良好，無(wú)不完全性肛門失禁。

2.3切掛對(duì)口引流術(shù) 李春雨等[4]采用肛門后正中做人造外口切開主管道掛線，主管支管對(duì)口引流法治療高位復(fù)雜性肛瘺46例并與同期采用切開掛線術(shù)的45例進(jìn)行對(duì)比觀察，治療組患者術(shù)后肛瘺復(fù)發(fā)率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組 （P<0.05）。術(shù)后隨訪1～4年，隨訪78例，無(wú)1例發(fā)生肛門失禁、肛門狹窄及肛門畸形等；結(jié)論切開掛線對(duì)口引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)一次成功，提高了治愈率，減少了復(fù)發(fā)率，并保護(hù)了肛門括約肌的功能，療程短，痛苦少。

2.4掛浮線及虛掛法 StMark醫(yī)院Buchaman[5]報(bào)道應(yīng)用短期掛線引流法治療復(fù)雜性肛瘺，隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率30%，15個(gè)月復(fù)發(fā)率55%，60個(gè)月復(fù)發(fā)率75%。短期內(nèi)掛線引流治療有效。因此，有人運(yùn)用掛浮線的方法治療高位肛瘺，即術(shù)中掛線，不緊線，僅起引流作用，待創(chuàng)面新鮮組織充填后抽線。錢海華[6]在正確處理內(nèi)口的前提下于內(nèi)口上掛引流線（即虛掛法）治療高位肛瘺40例，治愈率100%，隨訪5年，1例復(fù)發(fā)，于同期進(jìn)行傳統(tǒng)實(shí)掛法88例相比較，更好的保護(hù)肛直環(huán)完整性，保證肛門括約肌功能，減少肛門失禁的發(fā)生，療效肯定。

掛線療法對(duì)肛門功能的影響

肛瘺屬于肛腸外科難治性疾病之一，治療時(shí)①要處理瘺管內(nèi)口，清除瘺管及周圍硬結(jié)組織，擴(kuò)大創(chuàng)面，保證引流通暢；②又要保護(hù)直腸粘膜及肛門括約肌，防止肛門變形、移位、失禁，直腸粘膜下移，粘液外漏等后遺癥的發(fā)生，這是矛盾的兩個(gè)方面。如何平衡肛瘺的治療與維持肛門功能之間的關(guān)系一直困擾著肛腸專科醫(yī)生。任何牽涉到肛管的外科手術(shù)都有可能損傷肛門括約肌而導(dǎo)致不同程度的肛門失禁[7]。肛瘺手術(shù)的目的是在最低限度地減少括約肌的損害的同時(shí)最大限度地消除癥狀。正常情況下手術(shù)時(shí)也很難區(qū)分肛門括約肌，經(jīng)過(guò)多次手術(shù)的患者就更加復(fù)雜，手術(shù)后形成的纖維化使局部解剖結(jié)構(gòu)更加不清，甚至不能確定恥骨直腸肌的正確位置。應(yīng)用掛線療法治療肛瘺，系根據(jù)肛門直腸部解剖生理學(xué)特點(diǎn)，較好解決高位肛瘺完全切開所致肛門失禁的問(wèn)題，文獻(xiàn)報(bào)道切開掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺的失禁率存在相當(dāng)大的差異，發(fā)生率從0%～63%。McCourtney JS和 FinlayIG報(bào)道17例高位復(fù)雜性肛瘺運(yùn)用切割掛線療法治療，17例愈合且沒(méi)有肛門失禁[7]。Willimas等分析了47例使用掛線治療的復(fù)雜性肛瘺，僅1例復(fù)發(fā)，術(shù)后17例（36.2%）的患者漏氣，4例（8.5%）例患者漏液，1例（2.3%）不能控制固體大便。在追溯了手術(shù)前的情況，9.7%的患者有明顯漏氣為手術(shù)導(dǎo)致，因此，他認(rèn)為手術(shù)前的肛門功能情況亦是術(shù)后評(píng)價(jià)的重要因素[7]。國(guó)內(nèi)對(duì)于高位復(fù)雜性肛瘺多采用切開結(jié)合掛線的方法進(jìn)行治療，這種\"外切內(nèi)掛\"的手術(shù)方法治愈率高，且較好地避免術(shù)后肛門功能障礙。李春雨等利用切開掛線對(duì)口引流法治療高位復(fù)雜性肛瘺118例，一次治愈97例，二次治愈21例，治愈率達(dá)100%，未出現(xiàn)嚴(yán)重的肛門失禁[4]。

應(yīng)用掛線療法治療肛瘺，是祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)肛腸外科的重要貢獻(xiàn)之一。符合肛門直腸部解剖生理學(xué)特點(diǎn)及肛瘺手術(shù)的目的，最大限度地保留肛門括約肌功能，在治愈復(fù)雜性肛瘺的同時(shí)維持了肛門功能，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

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[2]戴民勇.切開掛線法治療高位復(fù)雜性肛瘺[J].人人健康，2008，2：18-19.

[3]韓震輝，孫建權(quán).曠置掛線治療高位肛瘺的臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志，2008，42（005）：62-63.

[4]李春雨，張丹丹，王軍，等.二種手術(shù)方式治療高位復(fù)雜性肛瘺的療效比較[J].山西醫(yī)藥雜志：上半月，2008，（001）：12-14.

[5]Buchanan GN OHA，Torkington J LPJ，Nicholls RJ CC.Long-term outcome following loose-seton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula[J].British journal of surgery，2004，91（4）：476-480.

[6]錢海華，谷云飛.高位虛掛引流術(shù)治療高位肛瘺59例臨床觀察[J].中國(guó)肛腸病雜志，2005，25（005）：9-10.

[7]Williams J G，Macleod CA，Rothenberger DA，et al，Seton treatment of high anal fistulae，Br J Surg，1991，78：1159-1161.編輯/肖慧