胰腺損傷術后腹腔大出血治療分析

摘要：目的 探討和分析胰腺損傷術后腹腔大出血的治療方法和防范措施。方法 選取我院收治的不同等級胰腺損傷患者42例，其中22例行遠端胰體尾切除術或脾切除術治療，16例行胰頭斷端縫合聯(lián)合胰體尾空腸Roux-Y式吻合術治療，4例行胰管吻合。結果 42例患者中，有38例痊愈，痊愈率為90.5%；4例死亡，死亡率為9.5%；術后15例患者發(fā)生感染，經(jīng)對癥處理后均痊愈，隨訪調(diào)查均未合并糖尿病及明顯消除功能障礙者。結論 對于胰腺損傷患者，采用遠端胰腺或脾切除術治療，可減少術后腹腔大出血的發(fā)生，臨床治療可采用三秋壓迫止血法治療，其具有安全性高、療效好等優(yōu)點，值得臨床推廣及應用。

關鍵詞：胰腺損傷；腹腔大出血；三球壓迫止血法

腹腔大出血是胰腺損傷術后嚴重的并發(fā)癥，其病死率高達50%，給患者生命健康帶來嚴重的危害。胰腺損傷術后發(fā)生腹腔大出血的原因與胰瘺、胰腸吻合口瘺密切相關。臨床治療該種并發(fā)癥應注重早期及時采取止血措施，避免患者出血量增大而危及生命。針對這種情況，本文選取我院收治胰腺損傷患者42例，對其臨床資料進行回顧性分析，并探討胰腺損傷術后腹腔大出血的治療方法和防范措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取我院2011年3月～2013年5月收治的胰腺損傷患者42例作為研究對象，其中男性32例，女性10例；年齡19～52歲，平均年齡（33.4±10.3）歲。胰腺損傷分為閉合性和開放性，在42例患者中，閉合性損傷患者有34例，開放性損傷8例；單純胰腺損傷12例，合并其它臟器損傷30例；所有患者損傷至診治時間為2～40h，平均時間為（18.4±1.1）h。根據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會器官損傷分級標準（III～IV級），本文42例研究對象中，III級患者有37例，IV級患者有5例。

1.2 方法 42例胰腺損傷患者均行急診手術治療，在糾正休克、治療其他臟器損傷的基礎上，開腹探查治療胰腺損傷。III級37例胰腺損傷患者中，15例行胰體尾部切除術或脾切除術，5例行胰體尾切除保留脾臟，3例行胰管吻合，14例行胰頭斷端縫合+胰體尾空腸Roux-Y式吻合術。IV級5例胰腺損傷患者行十二指腸修補后，2例行胰頭斷端縫合+胰體尾空腸Roux-Y式吻合術，3例行胰頭斷端縫合+遠端胰頸、體、尾部切除術+脾切除術。所有患者于術后常規(guī)放置腹腔引流管。

2 結果

2.1治療效果 42例患者中，有38例痊愈，痊愈率為90.5%；4例死亡，死亡率為9.5%。18例行遠端胰體尾部切除+脾切除術，5例行胰體尾切除保留脾臟，其中有2例死于多器官功能衰竭，2例出現(xiàn)胰瘺；16例行胰頭斷端縫合+胰體尾空腸Roux-Y式吻合術，其中有9例術后出現(xiàn)胰腸吻合口瘺合并腹腔大出血，再次開腹手術分離胰腸吻合，封閉空腸游離端，切除胰體尾，緊急止血，其中2例術中死亡；3例行胰管吻合患者，術后發(fā)生腹腔大出血（出血量>800ml），經(jīng)介入治療及開發(fā)手術切除胰體尾及脾臟后治愈。

2.2 術后并發(fā)癥情況 術后發(fā)生切口感染15例，其中有4例隨診出現(xiàn)胰腺假體囊腫，行囊腫-空腸Roux-Y吻合術后痊愈；術后跟蹤隨訪另外33例患者，無并發(fā)糖尿病及明顯消化功能障礙者。

3 討論

胰腺損傷等級較低者，由于損傷未至主胰管，胰液滲漏量較少，利用引流可以有效阻止胰液腐蝕程度加劇，這種情況下，患者術后出現(xiàn)腹腔大出血的幾率較小[1]。而胰腺損傷等級較高者，由于損失觸及主胰管，術后主胰管胰液滲漏，造成腐蝕范圍擴大，致使術后腹腔大出血的幾率大大提升[2]。在本文研究中，行近端封閉、遠端胰體切除或脾切除術23例，有2例出現(xiàn)胰瘺，無腹腔大出血發(fā)生；性胰頭斷端縫合+胰體尾空腸Roux-Y式吻合術16例患者中，有9例發(fā)生胰腸吻合口瘺及腹腔出血，引起該種情況的原因不僅與吻合技術有關，同時與手術方式選擇不當密切相關[3]。

胰體尾空腸Roux-Y式吻合術治療存在的主要風險就是胰腸吻合口瘺。在胰十二指腸切除術中，胰腸吻合口瘺的發(fā)生率較高，約在20%左右，而死亡率則在40%左右。對于胰腺損傷嚴重且合并多種臟器損傷者，受機體應激狀態(tài)，內(nèi)部環(huán)境不穩(wěn)定等因素致使切口愈合效果不佳，導致胰腸吻合口瘺的發(fā)生率大大提升[4]。

胰腺損傷后要采取充分有效的引流措施，在此基礎上，還應選擇正確合理的手術方式，這樣有利于防止和減少胰腸吻合口瘺及術后腹腔大出血等并發(fā)癥的發(fā)生。相關學者研究表明，對于胰腺體尾部損傷者，術中開腹探查發(fā)現(xiàn)胰腺損傷存在累及主胰管的可能性，需及時采取胰腺體尾部切除術治療。相關學者研究認為，胰頸體尾部嚴重損傷或橫斷傷者，適宜采取近端胰腺縫合、遠端切除，不適宜采用近端封閉、遠端與空腸行Roux-Y式吻合或近、遠端同時與空腸吻合或胰管吻合術。還有學者認為，若患者胰腺損傷位置位于腸系膜上靜脈左側，胰頭部胰管無損傷，應行遠端胰腺切除，近端結扎，該手術方式較為簡單，對胰腺出血的控制效果較為理想，而且術后并發(fā)癥較少，對內(nèi)外分泌功能的影響較小[5]。

當前，關于胰腺損傷位于腸系膜上靜脈右側的處理尚未達成統(tǒng)一。有些學者認為，切除損傷遠側胰腺會影響內(nèi)分泌功能缺失，應行近端胰腺縫合、遠端與空腸Roux-Y吻合。但有些學者則認為，切除損傷遠側胰腺，或近端全胰切除，保留足夠胰島細胞，能夠維持胰腺功能正常。在本文治愈患者中未發(fā)現(xiàn)合并糖尿病及消化功能障礙較為明顯者，由此說明對于胰頸體尾部損傷較為嚴重者，行胰腺近端縫合、遠端切除不會影響患者內(nèi)外分泌功能。

對于胰腺損傷術后腹腔大出血的情況，可采取介入栓塞的方法止血，雖然這種方法的止血效果較好，但其無法有效控制感染，且在胰液、腸液增多的情況下，再次引發(fā)大出血的可能性就會大大增加。因此，對于這種情況，應采取開腹探查治療。通常情況下，術后腹腔大出血的出血點位于粘連腸管間隙，根據(jù)空間窄、術野模糊、暴露困難等制約因素，可采用三球壓迫止血法治療。為了保證搶救成功，術中應注意以下事項：①因術后形成胰腸吻合口瘺，加之局部組織感染、水腫，再次采取修復愈合的幾率較小，因此，術中拆除胰腸吻合能夠有效避免術后再出血及腹腔膿腫發(fā)生。②術中切除遠端胰腺，脾臟切除與否可視手術情況而定；③在患者病情允許的情況下，術中應切除與胰腺遠端吻合的空腸短臂；若患者病情不允許，可在近端吻合處封閉空腸。

綜上所述，對于胰腺損傷患者，選擇胰腺極端縫合、遠端切除術治療可有效避免腹腔大出血的發(fā)生，同時，采用三球壓迫止血法治療術后腹腔大出血具有安全性高、效果好、止血快等優(yōu)點，值得臨床推廣及應用。

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[5]鄭秋華.重癥急性胰腺炎術后腹腔內(nèi)大出血患者的護理[J].中國實用護理雜志，2009，25（6）：8-9.

編輯/蘇小梅