剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局臨床體會(huì)

摘要：目的 對(duì)于臨床剖宮產(chǎn)后再次妊娠并經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩后對(duì)母嬰結(jié)局臨床體會(huì)，并探討此種分娩方式的利弊及新生兒評(píng)分。方法 回顧2010年～2013年確診為剖宮產(chǎn)后再次妊娠的病例198例。試產(chǎn)失敗組患者的產(chǎn)后出血、新生兒Apgar評(píng)分及住院天數(shù)和治療費(fèi)用明顯高于陰道分娩者。結(jié)論 剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩對(duì)母兒的影響的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床中對(duì)選擇分娩方式需權(quán)衡利弊。

關(guān)鍵詞：瘢痕子宮；再次妊娠；陰道分娩；母嬰結(jié)局

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（Vaginal birth after cesBle～n，VBAC）是指既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的婦女再次妊娠生產(chǎn)時(shí)采用經(jīng)陰道分娩的方式。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是選擇陰道分娩還是再次剖宮產(chǎn)手術(shù)，一直以來(lái)都存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是疤痕子宮是否能夠保證再次分娩過(guò)程中不發(fā)生破裂。經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的臨床實(shí)踐，圍繞VBAC的相關(guān)問(wèn)題逐漸達(dá)成了共識(shí)。剖宮產(chǎn)是處理難產(chǎn)及高危妊娠的醫(yī)學(xué)手段。目前中國(guó)剖腹產(chǎn)率位居第一，究其原因考慮一些產(chǎn)婦的傳統(tǒng)觀念、醫(yī)務(wù)人員的某些傾向性，推動(dòng)了剖宮產(chǎn)率的不正常攀升。 術(shù)后再次妊娠率也隨之增加，對(duì)母嬰所帶來(lái)的傷害就會(huì)明顯超過(guò)其帶來(lái)的益處。

臨床工作中，剖宮產(chǎn)術(shù)后的孕婦再次妊娠后迫切希望能經(jīng)陰道分娩，這無(wú)疑是對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)面臨一個(gè)值得面對(duì)的和重視的問(wèn)題。其成功率已達(dá)60%～80%?，F(xiàn)將我院2010年～2013年診治為剖官產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式及母嬰結(jié)局情況分析如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年3月～2013年3月，我院共收治瘢痕子宮再次妊娠分娩患者198例，年齡2l～38歲，平均年齡26.7歲，孕周32～43w（<37孕周5例，37～42孕周184例，>42孕周9例）。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)均以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3試產(chǎn)條件 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)須滿足如下條件：①剖宮產(chǎn)術(shù)后距本次分娩時(shí)間一定超過(guò)2年；②B超顯示子宮下段瘢痕厚度超過(guò)0.3cm，無(wú)過(guò)度變簿區(qū)；③排除前次手術(shù)指征，本次分娩無(wú)新的剖宮產(chǎn)指征；④孕婦同意陰道試產(chǎn)。

1.4方法 對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者常規(guī)做好產(chǎn)前檢查。預(yù)產(chǎn)期到或臨產(chǎn)后入院，并行宮頸Bishop評(píng)分，檢查軟產(chǎn)道及骨盆情況，若臨產(chǎn)后需嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，如產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)、先兆子宮破裂、胎兒窘迫等情況時(shí)，則立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

1.5非瘢痕妊娠陰道分娩作為對(duì)照組，瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩為觀察組，產(chǎn)婦在年齡、孕次及臨床資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

選取符合陰道試產(chǎn)條件的78例為觀察組，選取同期有陰道試產(chǎn)條件并要求陰道試產(chǎn)的80例初產(chǎn)婦為對(duì)照組，觀察兩組的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、新生兒APGAR評(píng)分情況。結(jié)果觀察組78例中，陰道分娩成功者61例，約占78%，母子健康。其中第一產(chǎn)程時(shí)間為（9.51±0.64）h、第二產(chǎn)程時(shí)間為（0.98±0.43）h、產(chǎn)后出血量（156±23）mL、新生兒窒息2例。與對(duì)照組80例相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

2 結(jié)果

2.1陰道試產(chǎn)結(jié)果 觀察組78例，陰道分娩成功者61例，約占78.2%，母子健康。

2.2陰道分娩平均出血量約為200mL，在胎兒娩出后常規(guī)肌肉注射縮宮素20 U，促進(jìn)子宮收縮，減少出血。二次剖宮產(chǎn)術(shù)平均出血量約300mL。

2.3新生兒Apgar評(píng)分 陰道分娩61例，生后1 min評(píng)分，4～7分者1例，3分者1例。二次剖宮產(chǎn)137例新生兒，1 min評(píng)分4～7分者4例，其余均正常。

2.4 陰道分娩組及剖宮產(chǎn)組臨床療效比較。兩組均無(wú)子宮破裂病例，無(wú)孕婦及新生兒死亡。陰道分娩組新生兒體質(zhì)量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、產(chǎn)后出血量顯著少于剖宮產(chǎn)組（P<0.01）；兩組在新生兒窒息及Apger評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.5陰道分娩組與再次剖宮產(chǎn)組，產(chǎn)婦出血量、新生兒Apgar評(píng)分及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

3.1陰道試產(chǎn)的選擇 ①孕婦首先自愿要求選擇陰道試產(chǎn)；②必須有產(chǎn)科B超檢查的影響學(xué)報(bào)告。B超檢查結(jié)果分為：子宮瘢痕愈合良好（I級(jí)瘢痕）和子宮瘢痕愈合不良（1I級(jí)瘢痕及Ⅲ級(jí)瘢痕）。故應(yīng)選擇I級(jí)瘢痕的孕婦陰道試產(chǎn)。

3.2試產(chǎn)過(guò)程中必須持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展。①注意胎動(dòng)及胎心率的變化，如胎心監(jiān)護(hù)提示早期或晚期減速，考慮存在胎兒窘迫時(shí)必須立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)；②注意宮縮強(qiáng)度及頻率，如子宮收縮過(guò)強(qiáng)、出現(xiàn)血尿，提示先兆子宮破裂時(shí)必須立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)；③胎兒胎盤娩出后，必須常規(guī)探查宮腔，了解宮腔內(nèi)宮壁的完整性及連續(xù)性，子宮下段是否有裂傷，產(chǎn)后嚴(yán)密觀察陰道出血量、宮底高度及產(chǎn)婦的生命體征。總之隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷融入新的技術(shù)和新的科學(xué)理念，使醫(yī)學(xué)不斷得以發(fā)展和進(jìn)步。胎心監(jiān)護(hù)儀的普及，使得宮腔內(nèi)壓的測(cè)量、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎心率等，使陰道試產(chǎn)的安全性得到更大的保障。本組陰道試產(chǎn)成功率為78.2%。說(shuō)明剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩是可行的，同時(shí)使婦女更多的減少再次剖宮產(chǎn)術(shù)帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷，也減少了近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

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編輯/哈濤