經(jīng)側(cè)裂島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血23例臨床分析

摘要：目的 探討經(jīng)側(cè)裂島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果。方法 回顧分析23例患者的手術(shù)治療情況及患者術(shù)后恢復(fù)效果。結(jié)果 輕度殘疾15例，重度殘疾6例，植物生存2例。結(jié)論 經(jīng)側(cè)裂島葉入路基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的顯微手術(shù)治療，可減少術(shù)中的損傷，提高患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：腦出血；側(cè)裂；島葉；顯微手術(shù)

自2009年1月～2013年1月，我們采用經(jīng)側(cè)裂島葉入路的顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血23例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者共23例，其中男14例，女9例，年齡41～72歲，平均年齡56.5歲。其中19例既往有高血壓病史，并長(zhǎng)期口服藥物治療，高血壓病史5～30年，余患者高血壓病不詳或否認(rèn)明確的高血壓病史。所有患者均經(jīng)CT檢查確診，患者出血部位均位于基底節(jié)區(qū)，出血量根據(jù)多田公式達(dá)30～80ml，其中左側(cè)10例，右側(cè)13例，術(shù)前患者均已不同程度的昏迷，有10例患者已出現(xiàn)腦疝癥狀，患者GCS評(píng)分5～8分。

1.2方法 本組患者均于全麻下行手術(shù)治療。采取經(jīng)翼點(diǎn)入路開(kāi)顱手術(shù)。常游規(guī)離骨瓣，剪開(kāi)硬膜，在手術(shù)顯微鏡下分離側(cè)裂，依照血腫部位及量合理解剖側(cè)裂；根據(jù)血腫主體部位于島葉皮層選擇最近部位無(wú)血管區(qū)切開(kāi)皮層并進(jìn)入血腫腔，術(shù)中不斷調(diào)整顯微鏡角度，采用合適吸引器吸力和小功率電凝，盡量徹底清除血腫，妥善止血；血腫腔以止血紗敷貼及明膠海綿覆蓋；硬膜嚴(yán)密縫合，或作減張縫合，如術(shù)前已有腦疝，則一律去骨瓣減壓，術(shù)前無(wú)腦疝，術(shù)中見(jiàn)腦組織塌陷較好者予骨瓣復(fù)位，術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT了解血腫清除情況及是否存在再出血。

2結(jié)果

術(shù)后1 d復(fù)查頭顱 CT，血腫完全清除18例，5例殘余血腫<5 mL，無(wú)再出血病例。本組無(wú)死亡病例，術(shù)后隨訪3個(gè)月，輕度殘疾15例，重度殘疾6例，植物生存2例。

3討論

高血壓腦出血是腦血管病患者中死亡率和致殘率最高的一種疾病[1]，根據(jù)血腫量的多少可分為保守及手術(shù)治療兩種方案，而對(duì)于大腦半球出血>40 mL的患者，手術(shù)仍是搶救治療的主要方法[2]。通過(guò)手術(shù)清除血腫，既解除血腫的占位效應(yīng)，又能減輕腦神經(jīng)組織的繼發(fā)性損害，從而更好的挽救生命并促進(jìn)功能的進(jìn)一步康復(fù)。

3.1 HICH手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 高血壓所致的腦血管病變主要在腦的小動(dòng)脈，表現(xiàn)為動(dòng)脈管壁內(nèi)彈力纖維斷裂，甚至局部形成粟粒狀微型動(dòng)脈瘤?；坠?jié)區(qū)出血大多數(shù)是供應(yīng)基底節(jié)區(qū)的外側(cè)豆紋動(dòng)脈分支血管破裂所致。腦出血患者在發(fā)病后短期內(nèi)仍然有再出血的危險(xiǎn)， 特別是第一次出血后的6 h。手術(shù)的主要目的是去除血腫的占位效應(yīng)及降低血凝塊中凝血酶的毒性作用，同時(shí)降低顱內(nèi)壓， 使受壓（ 非破壞） 的神經(jīng)元有可能恢復(fù)， 防止和減少出血后一系列繼發(fā)性病理變化， 打破危及生命的惡性循環(huán)。出血量大時(shí)， 血腫的占位效應(yīng)造成周圍腦組織缺血、缺氧，腦組織水腫， 顱內(nèi)壓增高， 形成腦疝。手術(shù)指征明確應(yīng)行超早期手術(shù)治療， 減輕血腫周圍腦組織水腫、變性和壞死所致的不可逆損害， 避免腦疝所致的生命危險(xiǎn)。早期進(jìn)行處理可以顯著減輕腦組織水腫， 對(duì)恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能起到積極作用[3]。血腫在出血初6 h 內(nèi)引起灶周的損害處于可逆狀態(tài)， 隨后逐漸加重呈進(jìn)行性改變， 最終成為不可逆性損害[4]。因此，如能早期完全清除腦內(nèi)血腫并嚴(yán)密止血， 神經(jīng)功能障礙可望得到改善。6 h內(nèi)（超早期）進(jìn)行有效處理， 可以顯著改善預(yù)后。

3.2 HICH手術(shù)方法 目前手術(shù)治療高血壓腦出血主要有血腫腔鉆孔引流術(shù)或立體定向下血腫碎吸術(shù)；骨瓣開(kāi)顱經(jīng)顳上回皮質(zhì)入路血腫清除術(shù)；經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)。

本組均采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路。通過(guò)外側(cè)裂這一自然間隙進(jìn)入血腫腔，手術(shù)路徑明顯縮短，將側(cè)裂池等腦池開(kāi)放，釋放腦脊液，顯著降低顱內(nèi)壓，腦組織損傷最小的同時(shí)最大限度清除血腫。此術(shù)式需要術(shù)者有良好的顯微外科基礎(chǔ)，我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于術(shù)前血腫量大的或已有腦疝的患者，可在去骨瓣前靜脈快速滴注甘露醇或術(shù)中采取短時(shí)過(guò)度通氣的方式，降低腦壓，術(shù)中必要時(shí)盡可能咬低蝶骨嵴，便于解剖外側(cè)裂。在解剖外側(cè)裂時(shí)應(yīng)在側(cè)裂靜脈額側(cè)切開(kāi)蛛網(wǎng)膜，打開(kāi)外側(cè)裂池后盡量充分釋放腦脊液，待腦壓降低后在額顳間隙內(nèi)進(jìn)行操作，此時(shí)需注意動(dòng)作要輕柔，盡量減輕對(duì)側(cè)裂和周圍腦組織的牽拉，注意保護(hù)淺靜脈及保護(hù)深部的大腦中動(dòng)脈分支血管等。如術(shù)中出現(xiàn)側(cè)裂淺靜脈出血，盡可能減少電凝，一般采取壓迫止血為主的方法，常能取得良好的止血效果。對(duì)于外側(cè)裂的解剖長(zhǎng)度，需根據(jù)術(shù)中的情況靈活決定。我們的經(jīng)驗(yàn)是只要能充分清除血腫及不構(gòu)成對(duì)外側(cè)裂的強(qiáng)力牽拉即可。

沿側(cè)裂及側(cè)裂靜脈之間向內(nèi)側(cè)分離，即可緩慢深入到島葉皮質(zhì)表面。在島葉表面無(wú)血管區(qū)造瘺，一般即可進(jìn)入血腫腔。手術(shù)須在直視顯微鏡下謹(jǐn)慎輕柔操作，顯微鏡下操作，能提供良好的照明和視野，能更好的保護(hù)腦血管[5]，避免傷及重要的穿通血管。術(shù)中應(yīng)逐漸清除血腫，否則驟然減壓會(huì)導(dǎo)致腦干及其他中線結(jié)構(gòu)擺動(dòng)產(chǎn)生繼發(fā)性損害，甚至引起橋靜脈斷裂造成術(shù)后硬膜下血腫。依靠吸引器輕柔的抽吸和間斷的沖水，先清除血腫中心血塊，再依次向其他方向清除，周邊的血腫受到腦組織壓力作用逐漸向血腫腔中心排擠，直到顯露周圍腦組織。清除血腫時(shí)，吸引器的吸力要適度，以防強(qiáng)行吸除附壁血塊后出現(xiàn)新的出血。若血腫塊堅(jiān)韌難以吸出，可以取瘤鉗分塊夾碎血腫塊后再取出，切勿暴力牽拉血腫塊，以免損傷深部血管。在清除血腫的同時(shí)止血以防殘腔萎陷后難以尋找出血點(diǎn)。術(shù)中須適時(shí)不斷調(diào)整顯微鏡角度，以防遺漏血腫。

豆紋動(dòng)脈是基底節(jié)區(qū)出血的主要責(zé)任血管，術(shù)中應(yīng)盡量徹底清除血腫，清除血腫后有時(shí)可見(jiàn)豆紋動(dòng)脈仍有活動(dòng)性出血，此時(shí)須在手術(shù)顯微鏡下電凝出血的分支血管， 避免損傷其主干。術(shù)前CT示血腫呈分葉多角形，需注意多個(gè)出血點(diǎn)可能。特別應(yīng)注意黏附在血腫壁上不易吸除的血凝塊，該處有時(shí)常為破裂出血的血管所在。對(duì)少數(shù)血腫清除時(shí)未見(jiàn)明確破裂血管，而無(wú)活動(dòng)出血者，我們的經(jīng)驗(yàn)是在麻醉師的配合下提高患者收縮壓在較高狀態(tài)并保持3～5 min，以防術(shù)后血壓升高導(dǎo)致再出血。血腫清除后血腫腔以止血紗敷貼及明膠海綿覆蓋，并注入生理鹽水。以減少腦組織塌陷引起橋靜脈斷裂造成術(shù)后硬膜下血腫。硬膜嚴(yán)密縫合，或作減張縫合，如術(shù)前已有腦疝，則一律去骨瓣減壓，術(shù)前無(wú)腦疝，術(shù)中見(jiàn)腦組織塌陷較好者予骨瓣復(fù)位，術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT了解血腫清除情況及是否存在再出血。本組患者術(shù)后1 d復(fù)查頭顱 CT，血腫完全清除18例，5例殘余血腫<5 mL，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT無(wú)再出血病例。術(shù)后隨訪3個(gè)月，輕度殘疾15例，重度殘疾6例，植物生存2例。

經(jīng)本組手術(shù)患者的療效隨訪，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療基底節(jié)高血壓腦出血符合微侵襲神經(jīng)外科的基本要求，具有損傷小、血腫清除完全、止血可靠、術(shù)后再出血少等優(yōu)點(diǎn)，能明顯提高患者的生存質(zhì)量，是治療基底節(jié)區(qū)腦出血較理想的方法之一。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔣尊柏，雷厲，顏強(qiáng)民，等.經(jīng)外側(cè)裂入路超早期顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（3）：163-164.

[2]吳立華，王恒.腦出血術(shù)后血腫殘留量對(duì)細(xì)胞因子的影響[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（8）：610.

[3]林書武，胡吉慶，于淑燕，等.微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床研究[J].中華神經(jīng)科雜志，2004，37（4）： 307-310.

[4]楊李軒，黃權(quán)，胡裕全，等.高血壓腦出血的顯微外科手術(shù)治療效果[J].中華顯微外科雜志，2002，25（1）：23-24.

[5]白凱，蘇永永，劉振峰，等.小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15：297-298.

編輯/肖慧