ICU重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究與護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀

摘要：本文通過闡述ICU重癥患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)越性、重要性以及腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點，從而探尋腸內(nèi)營養(yǎng)支持最佳時機、途徑選擇及適宜的營養(yǎng)供給方式，并針對腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥的觀察和護(hù)理提出觀點，認(rèn)為ICU重癥患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的必要性和重要性。

關(guān)鍵詞：重癥患者；腸內(nèi)營養(yǎng)；護(hù)理發(fā)展

1概述

1.1腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)越性腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）作為臨床營養(yǎng)支持治療的重要組成部分。由于其更符合生理模式，對于防止腸道內(nèi)的微生物易位進(jìn)入血液而導(dǎo)致腸源性感染具有一定意義[1]，越來越受到更多臨床醫(yī)生和護(hù)士的關(guān)注。隨著臨床營養(yǎng)的研究和發(fā)展，人們逐步認(rèn)識到腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)有更多的優(yōu)點[2]。近年來，EN在臨床營養(yǎng)支持中所占的比例越來越高，國外臨床應(yīng)用腸外營養(yǎng)與EN的比例已由以前的8：2轉(zhuǎn)變?yōu)?：8[3]。腸內(nèi)營養(yǎng)作為一種方便、安全、有效的營養(yǎng)支持方式在臨床得到廣泛應(yīng)用[4]。

1.2腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性ICU重癥患者中絕大部分機體處于應(yīng)激狀態(tài)，多數(shù)伴有器官功能不全或衰竭，短期內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。而器官功能的改變是一個強烈的應(yīng)激過程，嚴(yán)重應(yīng)激后機體代謝明顯增高，出現(xiàn)一系列的代謝紊亂，體重丟失平均0.5～1.0kg/d，機體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失≥10%）是重癥患者普遍存在的現(xiàn)象[5]；表現(xiàn)出高消耗、高代謝反應(yīng)，機體對能量、營養(yǎng)物質(zhì)的需求量明顯增加，臨床調(diào)查研究表明，仍有近30%～50%住院患者存在不同程度的營養(yǎng)不良[6，7]，而危重癥患者營養(yǎng)不良的問題更為突出，可導(dǎo)致骨骼肌體積與力量、胃腸道功能完整性、免疫功能和抗應(yīng)激反應(yīng)能力不同程度下降[8]；獲得性感染增加、傷口愈合不良，機械通氣和重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留時間延長以及病死率增加[9，10]。

2腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注

2.1輸注時機周林玲等指出，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）作為一種腸內(nèi)治療的手段，因其更符合機體的生理狀態(tài)和能更有效的促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，而被危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛接受而普遍采用[11]。國內(nèi)外多項臨床研究表明，與延遲EN比較，EEN能明顯降低死亡率和感染率。因此，重癥患者進(jìn)入ICU24～48h內(nèi)，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定以及沒有EN禁忌癥的情況下，應(yīng)提倡EEN[12]。大量實驗研究表明，使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，促進(jìn)腸黏膜的增生、修復(fù)，維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸源性感染的發(fā)生[13]。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在國際多數(shù)綜合性ICU危重癥患者中已被普遍使用。

戚海琴等指出，針對臨床實踐中危重患者單純使用TPN并發(fā)癥高、維持營養(yǎng)狀態(tài)效果差。而全胃腸內(nèi)營養(yǎng)又受到腸道蠕動、消化和吸收功能的限制，且有能量與蛋白質(zhì)供給不足的缺點，黎介壽院士在第四屆全國臨床營養(yǎng)大會上提出，對危重患者而言，腸內(nèi)營養(yǎng)的藥理和治療作用大于營養(yǎng)支持作用，危重患者可同時使用TPN與EN，以達(dá)到互補的作用，不一定要追求完全的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，對這類患者營養(yǎng)支持初期TPN與EN并行，逐步增加腸內(nèi)支持比例而減少腸外的比例，最終完全過渡到腸內(nèi)乃至口服進(jìn)食[14]。

2.2輸注方式一直以來，分次投給、間歇輸注、持續(xù)輸注等三種鼻飼方式在危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持中使用得非常普遍。但目前對于分次投給的方案，國內(nèi)外均不建議[15]。英國成人管飼指南指出，吸收功能不全的危重癥患者持續(xù)泵飼可以減少胃腸道不適并提高營養(yǎng)支持水平，但應(yīng)盡早轉(zhuǎn)為間歇輸注[16]。潘夏蓁等指出，ICU中APACHEⅢ評分高于60分的危重癥患者，宜選用持續(xù)鼻飼；APACHEⅢ評分低于60分的患者，宜選用間歇鼻飼[17]。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)雖可改善危重患者的營養(yǎng)不良，但應(yīng)根據(jù)個體差異選擇營養(yǎng)液的輸注方式[18]。具體而言，①一次性輸注：將配制好的腸內(nèi)營養(yǎng)液抽吸到50ml注射器，經(jīng)5～10min緩慢注入鼻飼喂養(yǎng)管，250～400ml/次，4～6次/d一次性注入操作簡單，但是胃腸道反應(yīng)多[19]。②間歇性重力滴注：將配制好的腸內(nèi)營養(yǎng)液置于營養(yǎng)袋或容器內(nèi)，將輸注管與喂養(yǎng)管相連，緩慢注人胃內(nèi)，250～400ml/次，4～6次/d，30ml/min，如有不適可減慢速度[19]。③連續(xù)性經(jīng)泵周期滴注：將腸內(nèi)營養(yǎng)液置于營養(yǎng)袋或容器內(nèi)，將輸注管安置到輸注泵內(nèi)并與喂養(yǎng)管相連，營養(yǎng)液緩慢連續(xù)泵入胃內(nèi)，可持續(xù)16～24h，根據(jù)病情調(diào)整速度，適用于危重患者。研究表明[20，21]，連續(xù)性經(jīng)泵滴注時營養(yǎng)素吸收較間歇性輸注效果好，胃腸道不良反應(yīng)少。但章琳指出：在老年危重病患者中定時間歇滴注的腸內(nèi)營養(yǎng)方式優(yōu)于連續(xù)滴注的方式[22]。

2.3輸注原則腸內(nèi)營養(yǎng)（Entcral Nutrition，EN）種類繁多，根據(jù)其成分可分為要素膳、非要素膳、組件膳和特殊應(yīng)用膳食四類，其中前兩種制劑在外科臨床上最為常用[23]。實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，循序漸進(jìn)，使腸道有適應(yīng)過程，避免因發(fā)生腹瀉而導(dǎo)致脫水等并發(fā)癥的發(fā)生[24]。

3腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥若處理不當(dāng)，會增加患者痛苦，影響治療效果。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥有以下幾種：①胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉。②代謝并發(fā)癥：輸入水分過多、脫水、非酮性高滲性高血糖及水、電解質(zhì)、微量元素異常、肝功能異常。③感染并發(fā)癥：吸入性肺炎、營養(yǎng)液及輸液器械管道污染。④心理并發(fā)癥：焦慮、消極狀態(tài)。⑤機械并發(fā)癥：營養(yǎng)液、輸液管、輸注泵等方面意外。其中以胃腸道并發(fā)癥最為常見，也是困擾腸內(nèi)營養(yǎng)的主要問題[25～28]。

除此之外，姜冬梅等指出[29]，危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥可分為以下兩類：①置管有關(guān)并發(fā)癥：？訩壓力性壞死；？訪導(dǎo)管移位和異位；？訫導(dǎo)管賭塞；？訬造口周圍漏。②輸注有關(guān)并發(fā)癥：？訩返流；？訪誤吸；？訫胃腸道并發(fā)癥等。其中，誤吸、微誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)的最常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報告5%～95%不等[30，31]。因此，在對于ICU危重患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，應(yīng)像輸注靜脈營養(yǎng)一樣予以監(jiān)測[32]。

4腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理

4.1預(yù)防誤吸

4.1.1妥善固定喂養(yǎng)管 若經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)時，應(yīng)將喂養(yǎng)管妥善固定于面頰部，以避免鼻胃管移位至食管而導(dǎo)致誤吸。

4.1.2取合適的體位 根據(jù)喂養(yǎng)位置及病情，置患者于合適的體位。伴有意識障礙、胃排空遲緩、經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管輸注營養(yǎng)液得患者應(yīng)取半臥位，常規(guī)搖高床頭30～45°，經(jīng)空腸造瘺管滴注者可取隨意臥位。

4.1.3及時估計胃內(nèi)殘留量 在每次輸注營養(yǎng)液前及期間（每間隔4h）抽吸并估計胃內(nèi)殘留量，若每次殘留量大于100～150ml，應(yīng)延遲或暫停輸注，必要時加用胃動力藥物，以防胃潴留引起返流而致誤吸。

4.1.4加強觀察若患者突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液，應(yīng)暫停營養(yǎng)液的泵入，應(yīng)鼓勵和刺激患者咳嗽，以排出吸入物和分泌物。

4.2避免粘膜和皮膚的損傷應(yīng)每天用油膏涂拭鼻腔粘膜，起潤滑作用；對胃、空腸造瘺者，按需更換周圍貼膜和敷料，保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔。

4.3維持患者正常的排便形態(tài)約5%～30%的腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者可發(fā)生腹瀉。

4.3.1控制營養(yǎng)液的濃度遵醫(yī)囑從低濃度開始滴注營養(yǎng)液，再根據(jù)患者胃腸道適應(yīng)程度逐步遞增，以避免營養(yǎng)液濃度和滲透壓過高引起的胃腸道不適、腸痙攣、腹脹和腹瀉。

4.3.2控制輸注量和速度營養(yǎng)液宜從少量開始，250～500ml/d，在5～7d內(nèi)逐漸達(dá)到全量。交錯遞增量和濃度將更有利于患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。輸注速度以20ml/h起，視適應(yīng)程度逐步加速并維持滴速為100～120ml/h。以營養(yǎng)泵控制滴速為佳。

4.3.3保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度營養(yǎng)液的滴注溫度以接近正常體溫為宜，過燙可能灼傷胃腸道黏膜，過冷則刺激胃腸道，引起腸痙攣、腹痛或腹瀉。按季節(jié)所需可在輸注管近端自管外加熱營養(yǎng)液，但需防止灼傷患者。

4.3.4用藥護(hù)理某些藥物，如含鎂的抗酸劑、電解質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注人。對嚴(yán)重低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑先輸注人體清蛋白或血漿，以提高血漿膠體滲透壓。

4.3.5避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；保持調(diào)配容器的清潔、無菌；懸掛的營養(yǎng)液在較涼快的室溫下放置時間小于6～8h，若營養(yǎng)液含有牛奶及易腐敗成分時，放置時間應(yīng)更短；每天更換輸液皮條、袋或瓶。

4.4觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的感染性并發(fā)癥主要是誤吸導(dǎo)致的吸人性肺炎和因空腸造瘺管滑人游離腹腔及營養(yǎng)液流人而導(dǎo)致的急性腹膜炎；其次為腸道感染。

4.4.1吸人性肺炎保持喂養(yǎng)管在位：妥善固定喂養(yǎng)管。作胃或空腸造瘺時，應(yīng)用縫線將之固定于腹壁；在喂養(yǎng)管進(jìn)入鼻腔或腹壁處作好標(biāo)記，每4h檢查1次，以識別喂養(yǎng)管有無移位。

4.4.2急性腹膜炎多見于經(jīng)空腸造瘺輸注營養(yǎng)液者。①加強觀察：注意觀察患者有無腹部癥狀。若患者突然出現(xiàn)腹痛、胃或空腸造瘺管周圍有類似營養(yǎng)液滲出、或腹腔引流管引流出類似營養(yǎng)液的液體，應(yīng)懷疑喂養(yǎng)管移位、營養(yǎng)液進(jìn)入游離腹腔。應(yīng)立即停輸營養(yǎng)液并報告醫(yī)師，盡可能協(xié)助清除或引流出滲漏的營養(yǎng)液。②按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素避免繼發(fā)性感染或腹腔膿腫。

4.4.3腸道感染：避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)。在配置營養(yǎng)液時，注意無菌操作；配置的營養(yǎng)液暫時不用時應(yīng)放冰箱保存，以免變質(zhì)而引起腸道感染。

4.5定時沖洗喂養(yǎng)管，保持通暢 為避免喂養(yǎng)管阻塞，于輸注營養(yǎng)液前、后及連續(xù)管飼過程中每間隔4h或2h及特殊用藥前后，都應(yīng)用20～30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管。藥丸經(jīng)研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管，避免因加入營養(yǎng)液后與之不相容而凝結(jié)成塊粘附于管壁或堵塞管腔。如遇堵塞，切不可盲目蠻力沖管，應(yīng)及時分析原因?qū)ΠY處理。

總之，對于ICU重癥患者，正確評估其胃腸功能，以及對胃腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，對減少早期腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥，可提高重癥患者的救治水平，降低住院費用、死亡率，提高護(hù)理學(xué)的科研水平均有重要意義。因此，對于重癥患者營養(yǎng)支持時機、途徑選擇，適宜的營養(yǎng)供給以及腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥等有待進(jìn)一步探索和研究。

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編輯/許言