腦卒中偏癱早期綜合康復的護理研究

摘要：目的 探討早期綜合康復護理對腦卒中偏癱患者肢體運動功能恢復和日常生活活動 （ADL） 能力改善的影響，為臨床康復護理提供依據(jù)。方法 選擇2013年8月～2014年2月我院收治的腦卒中偏癱患者60例，隨機分為康復組32例，對照組28例。兩組病例均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，對照組只按一般護理，住院5～7d病情穩(wěn)定后進行康復訓練，康復組在此基礎上早期進行綜合康復護理，于治療前后對兩組患者分別進行Fu gl-Meyer評分和ADL能力評定。結(jié)果 兩組患者治療前后運動功能、Barthel指數(shù)比較均有顯著差異（P<0.01）。結(jié)論 早期實施綜合康復護理措施能明顯改善患者的運動功能和ADL能力。

關鍵詞：腦卒中；偏癱；早期綜合康復；護理

腦卒中是我國第一大致死和致殘性疾病。據(jù)流行病學統(tǒng)計，我國每年腦卒中的發(fā)病率為217/10萬人，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，腦卒中的診斷及搶救水平顯著提高，但是存活患者中致殘率高達85%以上[1]，近幾年仍有上升趨勢。腦卒中導致的偏癱嚴重影響了患者的工作及生活能力，給家庭和社會帶來了沉重的負擔，與各項醫(yī)療支出相比，腦卒中帶來的護理費用增長迅速。目前國內(nèi)外學者主張在發(fā)病后盡早進行康復護理，系統(tǒng)、規(guī)范及個體化的康復訓練可降低致殘率，并且能提高患者的生活質(zhì)量。本研究對腦卒中偏癱患者采用早期綜合康復護理，與對照組相比，效果良好。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年8月～2013年2月我院收治的腦卒中偏癱患者60例，入選患者均為首次發(fā)病，全部病例均符合WHO診斷標準，經(jīng)臨床及顱CT或MRI確定，隨機分為康復組和對照組。對照組28例，男17例，女11例，腦梗死21例，腦出血7例，年齡42～79歲，平均（63.2±9.11）歲；康復組32例，男20例，女12例，腦梗死23例，腦出血9例，年齡43～77歲，平均（64.4±5.90）歲。兩組病例在性別、年齡、病變部位、性質(zhì)及病情程度等方面無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患者均予腦血管病常規(guī)藥物治療和護理，其中對照組在急性期以制動、臥位為主，住院5～7d病情穩(wěn)定后進行康復訓練；而康復組接受早期綜合康復訓練。腦梗死患者入院當天開始進行，腦出血患者48～72h病情無進展即可進行。

1.2.2康復護理訓練

1.2.2.1良肢體位擺放 良肢位的設計與擺放應按患者肢體功能所處的階段不同采取不同的方法，并應貫穿于康復的全過程。

1.2.2.1.1健側(cè)臥位 患者健側(cè)在下，患側(cè)在上，胸前放一枕頭，患側(cè)上肢上舉約100°，患肩前伸，患側(cè)肘關節(jié)伸展，腕、指關節(jié)伸展放于枕頭上?；紓?cè)下肢的髖、膝關節(jié)自然屈曲，放在身體前面的另一個枕頭上。健側(cè)肢體自然放置。

1.2.2.1.2患側(cè)臥位 患側(cè)在下，健側(cè)在上，軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背用枕頭支撐?；急矍吧?，前臂外旋，將患肩拉出以避免受壓和后縮；手指張開，掌心向上?；纪润y關節(jié)略向后伸展，膝關節(jié)略屈曲，放置舒適位。健側(cè)上肢放在身下或后邊枕頭上，避免放在身前，以免因帶動整個軀干向前而引起患側(cè)肩胛骨后縮。健腿屈髖、屈膝向前，腿下放一枕頭支撐。

1.2.2.1.3仰臥位 患者頭部墊枕，患側(cè)肩胛下放一軟枕，使肩上抬前挺，上臂外旋外展，肘與腕均伸直并分開，整個上肢放在枕頭上?；紓?cè)的臀部及大腿下面放一枕頭，以防下肢外旋。膝關節(jié)稍墊起使微屈并向內(nèi)。足底不放任何東西，以防止增加不必要的伸肌模式的反射活動。

1.2.2.2被動運動 定時變換體位及對癱瘓肢體實施肌肉按摩，被動活動各關節(jié)?？祻陀柧毑捎靡粚σ恍问?，即一名護士負責一名患者。按摩應由遠端至近端輕柔緩慢地進行，對癱瘓肌予以揉捏，對拮抗肌予以安撫性的推摩。被動活動順序從大關節(jié)到小關節(jié)循序漸進，緩慢進行，切記粗暴。2～3次/d，直到主動運動恢復，以防關節(jié)攣縮。

1.2.2.3主動運動 待癱瘓肢體肌力有所恢復即可進行主動運動，如體位轉(zhuǎn)移和平衡訓練。早期在床上練習翻身、轉(zhuǎn)移、關節(jié)屈伸活動，先從健側(cè)臥位坐起，再到患側(cè)臥位坐起，從他人幫助到獨立坐起。然后坐在床邊雙腿下垂，進行坐位平衡訓練。下地坐椅能維持10min即可逐步進行站位平衡、行走、下蹲和下臺階訓練，循序漸進，以提高肌力和關節(jié)功能。

1.2.2.4日常生活活動能力的練習 主要采用活動分析法將某一活動分解成若干動作，并制定一定的訓練步驟和原則，給予針對性的一步一步訓練。常用作業(yè)療法訓練手的精細動作，如抓握、捻動、扣鈕扣、用匙筷、翻書報等。鼓勵并指導患者自行完成進食、穿衣等日?；顒拥挠柧殹Ｍ瑫r與患者對話時講簡短易懂話語，清楚而緩慢，并給患者充分時間回答問題，講患者最關心的話題使患者有講話的愿望。

1.2.3中醫(yī)康復護理

1.2.3.1針灸 治則：平肝熄風，疏通經(jīng)絡，調(diào)和氣血。采用初病宜\"瀉\"或\"平補平瀉\"，久病宜\"補\"的方法，隨證加減。施行頭針、體針。

1.2.3.1.1 頭針：偏癱者取對側(cè)運動區(qū)，配以感覺區(qū)、足運感區(qū)。

1.2.3.1.2 體針：取陽明經(jīng)穴為主，輔以太陽、少陽經(jīng)穴，一般均刺病側(cè)穴，留針30min，中間行針1～2次?；狙轱L府、風池、曲池、三陰交、足三里、太溪。上肢癱取患側(cè)的肩髃、陽池、后溪等穴；下肢癱取風市、懸鐘、環(huán)跳、委中、陽陵泉、陰陵泉等穴；口眼歪斜取迎香、頰車、地倉、太沖等穴。

1.2.3.2推拿按摩 部位為頭面部、患側(cè)上下肢以及腰背部。以一指禪推拿法進行頭面部推拿，患者取半臥位，先用拇指側(cè)推患者頭部，同時多推百會穴。并從百會橫行推到頭維穴，來回數(shù)次，然后用掌根揉風池穴。用滾法施于患側(cè)肩、臂部外側(cè)與背部，然后按此手法向下到腰骶部、臀部、大腿。上肢揉肩髃、曲池、手三里、外關、合谷等穴。下肢按揉風市、血海、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖、太溪、太沖等穴。

1.2.4心理護理 腦卒中患者在發(fā)病初期易發(fā)生悲觀、抵觸情緒，存在自悲、抑郁、急躁等病態(tài)心理。患者情緒不佳影響疾病的康復。護理人員要了解、分析和矯正患者的心理障礙，幫助患者樹立信心，克服治療中所遇到的困難，使患者在良好的環(huán)境和積極主動的情緒中配合治療。同時護理人員應具備良好的心理素質(zhì)、恰當?shù)恼Z言交流技巧、謙遜溫和的態(tài)度，建立良好的護患關系的紐帶。

1.2.5評定方法 兩組患者在入院、出院時由專職康復醫(yī)師進行評定，運動功能用Fugl-Meyer[2]評分，ADL用Barthel指數(shù)[2]評定。本文中量反應資料均（x±s）表示，實驗數(shù)據(jù)以統(tǒng)計軟件SPSS11.0進行分析。

2 結(jié)果

兩組患者治療前兩組Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評分相近，差異經(jīng)t檢驗均無顯著性（P>0.05）。經(jīng)過治療后，兩組評分均有所提高，康復組提高幅度較大，經(jīng)t檢驗差異顯著（P<0.01）。

3 討論

3.1早期康復護理對腦卒中患者運動功能恢復的影響 腦損傷后的恢復包括自然恢復和治療性恢復，一般認為早期以自然恢復為主，機制主要為腦的可塑性[3]。腦卒中早期進行康復訓練，可促進相關神經(jīng)細胞形成新的突觸，經(jīng)過反復強化，使得這些突觸建立新神經(jīng)環(huán)路網(wǎng)絡-突觸鏈，實現(xiàn)中樞神經(jīng)功能重新組合，從而有效地改善患肢的功能。腦卒中后肢體功能恢復雖然可以持續(xù)1～2年，但以發(fā)病后1～3個月內(nèi)恢復最快，已有資料表明90%神經(jīng)功能的恢復出現(xiàn)在腦卒中后3個月內(nèi)。康復治療介入越早，患者肢體功能的改善越好，且能有效防止繼發(fā)運動障礙的發(fā)生[4]。本研究治療過程中，無1例患者因康復訓練而導致病情加重，可說明個體化的早期康復是安全的。

3.2促進技術和運動療法對腦卒中患者運動功能和ADL能力的影響 神經(jīng)肌肉促通技術被認為是20世紀治療神經(jīng)系統(tǒng)疾患，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷運動障礙最有效的方法之一，是目前腦卒中患者康復治療中應用最廣泛的治療方法[5]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組離不開功能訓練。應用神經(jīng)肌肉促通技術等綜合康復技術來調(diào)節(jié)神經(jīng)的興奮性，可以促進新的神經(jīng)網(wǎng)絡建立和完善，調(diào)動處于儲備、休眠狀態(tài)的神經(jīng)組織發(fā)揮其代償作用，以實現(xiàn)神經(jīng)功能的重塑[6]。兩組患者中，康復組在臨床治療的同時，更早地采用以促通技術為主的綜合性康復治療，取得了滿意療效，治療前后Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評分明顯不同，由此可知，腦卒中發(fā)生后，腦組織雖受到不同程度的損害，但經(jīng)過積極的康復治療，能使患者得到最大限度的康復。

3.3中醫(yī)針灸、推拿按摩對腦卒中偏癱患者肢體功能恢復的影響 中醫(yī)認為，本病主要發(fā)病原因為氣血虧虛，心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)，加之患者憂思惱怒，或勞累、飲酒、飽食、外邪侵襲等誘因，導致氣血運行受阻.肌膚筋脈失于濡養(yǎng)；或陰虧于下，肝陽暴漲，陽化風動，血隨氣逆，挾痰挾火，橫竄經(jīng)隧，蒙蔽清竅，而形成上實下虛，陰陽互不維系的危急證候。針刺取穴，以手足三陽經(jīng)的睛穴為主，固陽主動，肢體運動障礙，其病在陽。行針以決壅開閉，接通三陰三陽經(jīng)氣，協(xié)調(diào)陰陽使之平衡，調(diào)暢氣血，扶陽益氣，通利關節(jié)，促進康復。

康復推拿可提高肌肉組織血液供應和經(jīng)氣的運行，防止肌肉萎縮，維持關節(jié)的功能[7]。推拿應從頭部開始，以頭為諸陽之府，可升提陽氣，通利百脈。多推百會穴以其為督脈的要穴，推之能改善督脈氣血的運行，可收啟閉開竅之效。上下肢則循經(jīng)脈循行路線，點掐手足三陽經(jīng)的要穴，以加強疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血、濡潤筋骨、運布精、氣、血、津液于患側(cè)，是恢復的基礎。頭針刺法則直叩元神之府，復其靈機記性，協(xié)調(diào)筋骨、血、氣。從表1可見針灸、推拿配合康復護理訓練療效顯著，提示中國傳統(tǒng)療法配合功能康復訓練治療腦卒中偏癱具有明顯的優(yōu)勢。

4 總結(jié)

本研究表明， 早期采取以促進技術和運動療法為主的康復護理訓練，配合中國傳統(tǒng)療法、心理護理等綜合個體化康復護理措施有效、安全、實用，課提高腦卒中偏癱患者的生活質(zhì)量，應該在臨床廣泛推廣。

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編輯/哈濤