低分子肝素干預(yù)對(duì)普胸外科患者術(shù)后凝血功能的影響

摘要：采用前瞻性單盲隨機(jī)對(duì)照研究。選取普胸外科臨床有效病例157例，分為對(duì)照組和術(shù)后第1d～第7d皮下注射低分子肝素（LMWH）的試驗(yàn)組。觀察患者術(shù)前和術(shù)后凝血酶原時(shí)間（PT）、活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、D二聚體（D-D）及纖維蛋白原（Fib）等指標(biāo)反映的凝血功能變化及臨床表現(xiàn)，比較組間、組內(nèi)的差異。普胸外科患者術(shù)后早期給予LMWH治療可改善高凝狀態(tài)預(yù)防VTE，有較好的安全性。

關(guān)鍵詞：開胸手術(shù)； 高凝狀態(tài)； 低分子肝素； 靜脈血栓栓塞癥

普胸外科多為腫瘤、胸外傷及感染等重癥患者，開胸手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后一系列應(yīng)激反應(yīng)可以引起凝血功能及纖溶系統(tǒng)紊亂，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致靜脈血栓的形成，這可能是預(yù)后不良的原因之一 。我們采用前瞻、單盲、隨機(jī)、對(duì)照的方法，對(duì)157例普胸外科患者術(shù)前、術(shù)后的凝血功能進(jìn)行了研究，從而了解凝血功能的變化及LMWH的預(yù)防性治療的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：我院普胸外科157例接受開胸手術(shù)的患者（體重>50kg）術(shù)后即拔除留置的中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)后至少留院治療2w。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有嚴(yán)重心、肝、腎、胰腺疾患或造血功能障礙，出血傾向及出血性疾??；有血栓栓塞、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病史；術(shù)前1個(gè)月內(nèi)服用過抗凝藥物；術(shù)后第1～7d使用止血藥物的患者。停藥標(biāo)準(zhǔn)：用LMWH后出現(xiàn)過敏或出血等不良反應(yīng)。研究結(jié)束時(shí)，對(duì)照組89例，試驗(yàn)組68例?；颊咴囼?yàn)前的一般資料見表1。（對(duì)其t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）

1.2方法 采用前瞻性單盲隨機(jī)對(duì)照的研究方法，試驗(yàn)組的患者從術(shù)后第1d起LMWH（希弗權(quán)）0.4 mLiH，1次/d，連續(xù)7 d，至出院。觀察是否出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥（VTE）的臨床表現(xiàn)以及與LMWH相關(guān)的不良反應(yīng)。

采集術(shù)前及術(shù)后第1、3、5、7d清晨空腹靜脈血采用ACL TOP全自動(dòng)血凝儀配套試劑檢測(cè)①PT，正常值9～12 s；②APTT，正常值28～41 s；③Fib，正常值2.00 ～ 4.40 g/L。采用ELISA法檢測(cè)D-D，正常值<500 ng/mL。采用雅培全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑檢測(cè)PLT，正常值（100～300）×109/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)都為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后凝血功能的變化 術(shù)前試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的數(shù)據(jù)除D-D輕度升高，其他的平均值均在正常值范圍之內(nèi)，術(shù)前兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后對(duì)照組PT延長(zhǎng)，F(xiàn)ib、D-D升高，PLT術(shù)后第3d降低而術(shù)后第7d升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后對(duì)照組患者的PT較試驗(yàn)組延長(zhǎng)，F(xiàn)ib、D-D升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 LMWH安全性的評(píng)估 對(duì)照組中1例患者術(shù)后第5d出現(xiàn)胸痛、咯血和呼吸困難等癥狀，經(jīng)胸部CT肺血管造影診斷為PTE，發(fā)生率為1.1%，經(jīng)溶栓抗凝治療后好轉(zhuǎn)。試驗(yàn)組無(wú)1例出現(xiàn)VTE以及出血、PLT嚴(yán)重減少、紫癜和皮膚或全身過敏等不良反應(yīng)。

3討論

3.1 高血凝狀態(tài)的出現(xiàn)及機(jī)制 疾病本身加之緊張焦慮的精神因素，開胸手術(shù)對(duì)血管的損傷，術(shù)后活動(dòng)時(shí)間減少血流淤滯，這些因素都可引起機(jī)體圍手術(shù)期的高凝狀態(tài)，同時(shí)也是靜脈血栓形成的主要因素。常規(guī)凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)顯示：患者血液凝固加快、纖維蛋白溶解亢進(jìn)和血小板數(shù)量變化，使機(jī)體處于高血凝狀態(tài)。

3.2LMWH預(yù)防性治療的效果及機(jī)制 與普通未降解肝素（UFH）及其他抗凝劑如華法林、阿司匹林相比防治血栓的形成有更好的效果[2～6]。我們的研究也發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組相比高凝狀態(tài)有明顯改善。LM-WH是UFH（相對(duì)分子量12 000～16 000）通過酵解或化學(xué)降解所產(chǎn)生的片段，分子量在4 000～6 000。通過皮下注射，生物利用度接近100%，作用可維持20 h，僅需使用1次～2次/d，不需要長(zhǎng)期實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。它有很強(qiáng)的抗凝血因子Ⅹa和較弱的抗凝血因子Ⅱa活性[7]，通過抗凝血因子從而抑制凝血酶原被激活成凝血酶的過程，達(dá)到抗血栓形成的效果。

但LMWH對(duì)PLT是否有抑制作用，學(xué)者間還存在很大的爭(zhēng)議。我們研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)后7 d內(nèi)與術(shù)前相比PLT無(wú)明顯升高（P>0.05），而對(duì)照組術(shù)后第5～7dPLT升高（P<0.05），因此我們認(rèn)為L(zhǎng)MWH可能對(duì)PLT活化還是有一定的抑制作用，但不會(huì)引起PLT嚴(yán)重減少，從而出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)，這與文獻(xiàn)報(bào)道也是一致的[12，13]。

普胸外科患者大部分為腫瘤患者，腫瘤是促使高凝狀態(tài)形成的重要因素[1]。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前D-D高于正常值，說明機(jī)體可能已經(jīng)處于高血凝狀態(tài)，術(shù)后加劇，若合并靜脈血栓則生存率將明顯低于無(wú)血栓形成者[5]。所以我們認(rèn)為L(zhǎng)MWH的使用可能對(duì)患者短期或長(zhǎng)期的預(yù)后都會(huì)有很大的幫助。

綜上所述，普胸外科術(shù)后患者處于高血凝狀態(tài)，容易發(fā)生VTE，特別是PTE。這類患者特別是腫瘤患者，只要沒有抗凝的禁忌證，使用適當(dāng)劑量的LMWH對(duì)于改善高凝狀態(tài)和避免出現(xiàn)VTE有很好的效果。同時(shí)，研究中并未觀察到不良反應(yīng)的發(fā)生，具有很好的安全性。但對(duì)于術(shù)后患者LMWH的長(zhǎng)期使用和遠(yuǎn)期效果的評(píng)估還需進(jìn)一步深入研究和隨訪。

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編輯/王海靜