從新農(nóng)合患者就醫(yī)流向看吉林省醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌制度的設(shè)計

摘要：實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，是我國基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的重要方向，因此設(shè)計制度時應(yīng)充分考慮到可能出現(xiàn)的各種問題。本文針對近年來吉林省新農(nóng)合患者就醫(yī)流向不合理的現(xiàn)象，從衛(wèi)生資源配置、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位、 患者獲取醫(yī)療信息、醫(yī)保政策引導(dǎo)四個方面做了原因分析，并針對性的提出建議，以期為吉林省醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌制度的完善提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；醫(yī)療保險制度；新農(nóng)合患者

1實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌遇到的問題

實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是一項大的系統(tǒng)工程，在設(shè)計制度時我們需要充分考慮到可能出現(xiàn)的各種問題。根據(jù)吉林省2007～2012年的新農(nóng)合患者數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的患者人次、總費(fèi)用占比逐年下降，在縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者所占比例逐年上升，使得本來就分布不均的醫(yī)療資源更加失衡。我們對長春市的三級醫(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)：在門診方面，這些醫(yī)院的日平均門診量達(dá)到2000人次以上，但是絕大多數(shù)都是常見病和慢性?。辉谧≡悍矫妫罗r(nóng)合患者所占比例普遍超過30%。與此同時，大量的二級醫(yī)院、一級醫(yī)院卻長期\"吃不飽\"，致使在同一個區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源緊缺和閑置現(xiàn)象同時存在。由于縣級及縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均費(fèi)用遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在加大新農(nóng)合患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時，使得本就緊缺的新農(nóng)合基金更加捉襟見肘，見圖1、圖2。

2分析醫(yī)療資源緊缺和閑置現(xiàn)象出現(xiàn)的原因

2.1衛(wèi)生資源配置方面 我國的衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重失衡，大約80%集中在城市，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)和資源缺口較大。雖然新醫(yī)改實施以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平得到提高，但仍不能完全滿足群眾看病的需求[1]。

2.2不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位方面 目前國內(nèi)的實際就醫(yī)環(huán)境是，各級醫(yī)院功能定位紊亂，醫(yī)?；颊叱轴t(yī)保卡或農(nóng)合證便可以到任意級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無需經(jīng)過\"社區(qū)首診，逐級轉(zhuǎn)診\"，致使三級醫(yī)院承擔(dān)了過多職能之外的工作，就醫(yī)秩序混亂無序。

2.3患者獲取醫(yī)療信息方面 大多數(shù)患者在獲取醫(yī)療信息方面處于一個極度弱勢的地位，在選擇醫(yī)院時很盲目，為保險起見多數(shù)人經(jīng)常會選擇三級醫(yī)院。

2.4醫(yī)保政策引導(dǎo)方面 隨著新農(nóng)合保障水平的提高，在不同級別醫(yī)院就診的個人承擔(dān)部分差距逐漸縮小，使得到大醫(yī)院享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源成為一種可能。比較吉林省2008年～2013年新農(nóng)合的報銷政策，我們發(fā)現(xiàn)近幾年新農(nóng)合政策在起付線、報銷比例方面，不同級別醫(yī)院相差不大，市級、省級醫(yī)院的報銷政策甚至是完全一樣的，這樣小的政策梯度差異，不足以引導(dǎo)患者小病到基層醫(yī)院、大病到大醫(yī)院，一定程度上促使更多的患者涌向大醫(yī)院。

醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌實現(xiàn)以后，基金總量將會大幅增加。如果任由患者無序流動，將會違背統(tǒng)籌的初衷，嚴(yán)重影響醫(yī)?；鸬氖褂眯?，因此在設(shè)計制度時我們必須要解決這個問題。

類似的問題在2011年吉林省試點醫(yī)保市級統(tǒng)籌時就已經(jīng)逐漸暴露出來。以長春市為例，在2011年以前，長春市外五縣的醫(yī)?；颊撸饺夅t(yī)院就診需要經(jīng)過一套復(fù)雜的、類似于新農(nóng)合的轉(zhuǎn)診程序。從2011年起，雙陽區(qū)開始納入長春市統(tǒng)一的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，雙陽區(qū)的醫(yī)?；颊攉@得與長春市內(nèi)完全一致的醫(yī)?？?，持卡可以到長春市任何一家醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)，實現(xiàn)即時報銷，無需轉(zhuǎn)診。2012年，九臺市、德惠市進(jìn)入長春市醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，2013年榆樹市、農(nóng)安縣納入長春市醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)。從此長春地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌、一卡通，外五縣的患者到長春市三級醫(yī)院就醫(yī)方便程度大大增加。但問題很快暴露出來，患者一窩蜂的涌向三級醫(yī)院就診，長春市各大三級醫(yī)院收治的外五縣患者的數(shù)量持續(xù)上升，而外五縣本地的醫(yī)院患者流失嚴(yán)重，部分醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)萎縮趨勢。以長春市某三甲醫(yī)院為例，從2009年起平均每月收治的外五縣患者數(shù)據(jù)在逐年上升，見圖3。

3引導(dǎo)患者合理的選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)

3.1各級政府應(yīng)加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者具有足夠的吸引力。要改變城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均的局面，提升城鄉(xiāng)居民就醫(yī)的可及性，國家應(yīng)當(dāng)加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，提高基礎(chǔ)醫(yī)院的軟硬件設(shè)施水平；對城鄉(xiāng)基層醫(yī)務(wù)人員開展定期培訓(xùn)，提升專業(yè)水平；建立合理的引導(dǎo)機(jī)制，鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生下基層，為城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全科服務(wù)，并提升現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的待遇水平[2]。待到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平提升之后，我們可以借鑒國外的社區(qū)守門人制度，所有的患者就醫(yī)必須經(jīng)過社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者家庭醫(yī)生，根據(jù)需要再由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者家庭醫(yī)生往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，即\"社區(qū)首診，逐級轉(zhuǎn)診\"。在執(zhí)行過程中，需要相應(yīng)的醫(yī)療保險政策跟隨。屆時，社區(qū)作為所有就醫(yī)行為的發(fā)起點，應(yīng)當(dāng)為所有居民建立電子健康檔案，信息可以在一、二、三級醫(yī)院和公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間共享[3]。

3.2衛(wèi)生行政部門在設(shè)計區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時，應(yīng)當(dāng)按區(qū)域合理分配醫(yī)療資源。在任意一個行政區(qū)域內(nèi)，應(yīng)保證三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院都有，并且在數(shù)量、規(guī)模上形成一個良好的梯度分布?；颊呤自\在社區(qū)服務(wù)中心，病情嚴(yán)重可轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后，再返回基礎(chǔ)社區(qū)服務(wù)中心接受康復(fù)治療。在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部，可以建立統(tǒng)一的檢驗、檢查中心和影像診斷中心并統(tǒng)一調(diào)配，減少重復(fù)檢查，降低醫(yī)療費(fèi)用

3.3醫(yī)保管理部門應(yīng)建立合理的支付方式體系，控制三級醫(yī)院費(fèi)用的過快增長。目前，在全國大范圍推廣的支付方式主要有總額預(yù)付和按病種付費(fèi)。以總額預(yù)付為例，由于醫(yī)保資金多半發(fā)生在三級醫(yī)院，要想引導(dǎo)患者下沉到二級醫(yī)院、一級醫(yī)院，醫(yī)保管理部門在分配額度時必須要控制三級醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用增長率，使得中小醫(yī)院可能得到的醫(yī)?；鹬С衷黾?。隨著醫(yī)改進(jìn)程的推進(jìn)，將來的主要支付方式會過渡到按病種付費(fèi)，不同級別醫(yī)院收治不同的病種，同一級別不同醫(yī)院收治同一病種的定額也不相同，在信息公開的前提下，患者將會很容易作出合理選擇[4]。

3.4醫(yī)保管理部門還應(yīng)當(dāng)通過合理的經(jīng)濟(jì)杠桿，引導(dǎo)患者小病到社區(qū)服務(wù)中心或到指定醫(yī)院。醫(yī)保管理部門在制定政策時，應(yīng)拉大不同級別醫(yī)院的起付線、報銷比例差異。針對小病患者、慢性病患者，應(yīng)當(dāng)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或二級醫(yī)院設(shè)計一些專屬政策，讓患者自愿選擇低級別醫(yī)院就醫(yī)。針對大病患者，在政策設(shè)計上應(yīng)當(dāng)向大醫(yī)院傾斜，切實降低大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)找準(zhǔn)自己的定位，一級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)發(fā)揮\"六位一體\"的功能，二級醫(yī)院不應(yīng)過度的\"求大求全\"，集中精力發(fā)展自己的特色，三級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)把更多的資源投入在急危重癥患者上。

3.5各級政府應(yīng)搭建信息平臺，指導(dǎo)患者選擇合適的醫(yī)院，解決信息不對稱的問題。衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生管理部門應(yīng)當(dāng)聯(lián)合起來，搭建一個來自官方的權(quán)威的\"醫(yī)療信息庫\"，讓所有老百姓都能根據(jù)自身情況方便快捷的找到最適合自己的醫(yī)院。

綜上所述，雖然實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的藍(lán)圖非常美好，但在探索過程注定不會一帆風(fēng)順。希望針對患者就醫(yī)流向不合理的問題，吉林省的政府部門能加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，按區(qū)域合理分配醫(yī)療資源，建立合理的支付方式體系，搭建官方的醫(yī)療信息平臺，并通過醫(yī)療保險的政策對患者進(jìn)行合理的分流，真正做到\"小病到社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)\"，最終使老百姓能夠受益。

參考文獻(xiàn)：

[1]錢東福，尹愛田，孟慶躍，等.農(nóng)村患者就醫(yī)流向的變化趨勢分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007（12）：59-61.

[2]譚一夫.農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障有效供給研究[J].西南財經(jīng)大學(xué)，2012.

[3]周建瑩.提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率--上海探索構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體[J].醫(yī)院院長論壇，2009（6）：12-15.

[4]厲傳琳，宋國明，于廣軍，等.醫(yī)保總額預(yù)付制下上海市三級醫(yī)院應(yīng)對行為理論分析[J].中國醫(yī)院，2013（9）：4-6.

編輯/肖慧