中西醫(yī)結(jié)合治療粘連性腸梗阻及隨訪的臨床觀察

摘要：目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合治療粘連性腸梗阻和預(yù)防其復(fù)發(fā)的療效。方法 回顧分析我院2001年1月～2010年12月67例粘連性腸梗阻患者中西醫(yī)結(jié)合治療及隨訪結(jié)果的臨床資料。結(jié)果 67例患者中58例經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合保守治療而愈，平均隨訪4.58年，13例患者共發(fā)生腸梗阻30人次，且隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)漸減少。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療粘連性腸梗阻和預(yù)防其復(fù)發(fā)的療效確切。

關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合；粘連；腸梗阻；中轉(zhuǎn)手術(shù)；大承氣湯

腸梗阻是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，其中粘連性腸梗阻占很大比例，發(fā)生率占腸梗阻總數(shù)的30.1～48.0%[1-2]。粘連性腸梗阻治療棘手且易復(fù)發(fā)，給患者造成極大痛苦和負(fù)擔(dān)，亦容易造成醫(yī)患糾紛。我院普外科2001年1月～2010年12月的10年共收治粘連性腸梗阻患者67例，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合保守治療，58例患者好轉(zhuǎn)出院，定期隨訪，55例患者有完整的臨床隨訪資料，平均隨訪4.58年，13例患者共復(fù)發(fā)30人次，療效確切，復(fù)發(fā)率低，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2001年1月～2010年12月，我院普外科共收治腸梗阻患者213例，其中粘連性腸梗阻67例，構(gòu)成比為31.5%，此67例患者均有手術(shù)史，診斷符合《黃家駟外科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：有腹部手術(shù)史；陣發(fā)性腹脹、腹痛及肛門停止排氣、排便；檢查腹部可見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波，腹壁柔軟，輕壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，聞及氣過(guò)水聲或金屬音；立位腹部X線平片示腸襻擴(kuò)張和階梯狀液氣平面；排除絞窄性腸梗阻和無(wú)腸穿孔等并發(fā)癥。

67例患者中，男35例，女32例，年齡13.5～75歲，平均年齡（43.44±12.06）歲，各年齡段發(fā)病情況，見(jiàn)表1；術(shù)后至確診腸梗阻的時(shí)間26 d～5年，平均發(fā)生時(shí)間中位數(shù)為（1.02±0.54）年。所有病例均有手術(shù)史：胃切除術(shù)后13例，膽道術(shù)后10例，胃腸修補(bǔ)術(shù)后9例，腸套疊、腸梗阻術(shù)后8例，婦科手術(shù)后6例，闌尾術(shù)后5例，結(jié)腸癌術(shù)后4例，剖腹探查術(shù)4例，肝脾破裂術(shù)后3例，腹外疝修補(bǔ)術(shù)后3例，胰腺、十二指腸術(shù)后2例。

1.2方法

1.2.1西醫(yī)治療 ①不完全性腸梗阻患者減少進(jìn)食、酌情口服潤(rùn)腸通便藥，完全性腸梗阻禁食，并適度運(yùn)動(dòng)；②靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；③靜脈營(yíng)養(yǎng)；④抗感染；⑤持續(xù)胃腸減壓，引流液量多或引流液呈咖啡色者，加奧曲肽聯(lián)合西咪替丁或奧美拉唑靜滴5～7 d。

1.2.2中醫(yī)治療 參考相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，方用\"復(fù)方大承氣湯\"隨證加減。基本方：大黃15 g（后下），芒硝12 g（沖服），厚樸25 g，枳實(shí)15 g，桃仁9 g，赤芍15 g，炒萊服子20 g。用法：厚樸、炒萊菔子、枳實(shí)、桃仁、赤芍加清水煎汁，前后共煎2次，2次煎汁混合液共約200 mL，再投入大黃煮沸1～2 min，去渣取汁沖芒硝，均分2劑經(jīng)胃管緩慢注入，注入前吸盡胃內(nèi)潴留物，第1劑注入后夾管1 h，觀察患者有無(wú)不適；7～8 h后注入第2劑。氣滯、腹脹較甚者，加皂角刺10 g、木香5 g、炒枳殼10 g；吐逆較甚者加姜半夏10 g；腹痛較甚、煩躁不安者加延胡索10 g、白芍20 g、炙甘草6 g等。

治療時(shí)觀察患者的生命體征、胃管引流液量及顏色的變化，并監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、肝腎功能、CRP、電解質(zhì)、腹部平片或腹部B超等。當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況，立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療：①腹痛劇烈，且由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腸鳴音減弱或消失；②腹膜刺激征；③不對(duì)稱性腹脹，有局限性隆起伴觸痛；④休克征象，經(jīng)積極抗休克治療無(wú)改善；⑤持續(xù)胃管引流見(jiàn)為血性或咖啡色液體，且?jiàn)W曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療效果欠佳；⑥發(fā)熱，體溫持續(xù)>38.5℃，或體溫不升；⑦實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性升高或減低、CRP升高、難以糾正的電解質(zhì)、酸堿失衡；⑧腹部X線平片見(jiàn)孤立、脹大突出腸袢，且位置不變；⑨中西醫(yī)結(jié)合保守治療時(shí)間超過(guò)1 w，病情無(wú)明顯改善。

1.2.3隨訪 患者出院后，視病情隨訪1次/1～3個(gè)月，詳細(xì)記錄患者病情變化情況，同時(shí)囑患者腹部不適時(shí)來(lái)院復(fù)診，視病情門診予減少進(jìn)食、酌情口服潤(rùn)腸通便藥、抗生素及中藥\"大承氣湯\"，若癥狀未緩解或加重時(shí)住院。

2結(jié)果

67例患者中3例自動(dòng)出院、5例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，1例因并發(fā)多臟器功能衰竭死亡，58例好轉(zhuǎn)出院，治愈率86.6%。此58例患者定期隨訪，時(shí)間為8個(gè)月～10年，平均隨訪4.58年，失訪3例，13例共復(fù)發(fā)30人次，其中復(fù)發(fā)1次者2例，2次3例，3次及以上7例，其中1例中年男性復(fù)發(fā)8次，其原發(fā)病為消化性潰瘍穿孔伴腹腔嚴(yán)重感染、敗血癥。

3討論

腹部手術(shù)易致術(shù)后腸粘連，以闌尾和盆腔等下腹部最常見(jiàn)，腸粘連可發(fā)生術(shù)后任何時(shí)間，以術(shù)后1年發(fā)生率高[4-5]。對(duì)于粘連性腸梗阻單純西醫(yī)治療，住院日長(zhǎng)，費(fèi)用高，易復(fù)發(fā)，小部分患者需要再手術(shù)，再發(fā)腸粘連幾率大，且粘連面積增大、程度加重，Diamond報(bào)道[6]粘連性腸梗阻術(shù)后再發(fā)者達(dá)90%～100%。

中西醫(yī)結(jié)合治療粘連性腸梗阻前及治療過(guò)程中，判斷梗阻是否完全梗阻、絞窄性梗阻、有無(wú)腸穿孔等十分重要，粘連性腸梗阻合并絞窄、腸穿孔應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。Migacich等[7]建議把SIRS各項(xiàng)指標(biāo)作為腸梗阻需要手術(shù)治療的報(bào)警信號(hào)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)結(jié)合患者臨床經(jīng)過(guò)和體檢的重要性。本組病例中，我們復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床經(jīng)過(guò)等9個(gè)方面來(lái)判斷腸梗阻是否中轉(zhuǎn)手術(shù)，與臨床結(jié)果一致性較好，與陳國(guó)衛(wèi)等[8]判斷指標(biāo)相似。但值得注意的是，Megeibow報(bào)道[9]高達(dá)31% 的絞窄性腸梗阻被誤診單純性腸梗阻而延誤治療。此外有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后早期應(yīng)用復(fù)方大承氣湯，有可能明顯減少粘連性腸梗阻的發(fā)生，筆者將繼續(xù)予以關(guān)注。

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編輯/肖慧