二維鈦網(wǎng)數(shù)字成型顱骨缺損修補術(shù)45例手術(shù)體會

摘要：目的 探討二維鈦網(wǎng)數(shù)字成型顱骨修補術(shù)對顱骨缺損的治療效果。方法 對筆者所在科室自2010年1月～2013年12月收治的45例顱骨缺損患者使用二維鈦網(wǎng)數(shù)字成型顱骨修補術(shù)治療顱骨缺損，并對臨床療效進行了觀察。結(jié)果 治愈出院44例，術(shù)后鈦網(wǎng)外露1例。結(jié)論 二維鈦網(wǎng)數(shù)字成型顱骨修補術(shù)，因其操作簡單，安全可靠，效果良好，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：二維鈦網(wǎng)；數(shù)字成型；顱骨修補術(shù)

顱骨缺損絕大部分是神經(jīng)外科醫(yī)源性的后遺癥，對于顱骨缺損面積大于3cm×3cm的患者通常需行二期顱骨缺損修補，以糾正大面積顱骨缺損引起的低顱壓綜合癥及顱骨畸形所行成的美容和心理問題，并保護腦組織避免再受損傷[2，5]，顱骨修補的材料種類繁多，其中以金屬鈦網(wǎng)的效果好而得到廣大學(xué)者的公認(rèn)而得以廣泛應(yīng)用[3，4]。我科2010年1月～2013年12月用二維鈦網(wǎng)數(shù)字成型顱骨缺損修補術(shù)45例，收到良好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 顱骨缺損患者45例，男性30例，女18例；年齡25～70歲，平均（42±13.5）歲。按照病種分為高血壓腦出血組5例；顱腦外傷組40例，其中硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷30例，開放性顱腦損傷、碎骨片取出10例。

1.2方法 手術(shù)時機和材料制作：顱骨缺損后3個月或6個月后，額骨缺損部位壓力不高，無感染、潰瘍等不利于切口愈合的因素[1，2，9]為手術(shù)最佳時機；術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均無手術(shù)禁忌證，均行頭顱CT 2mm薄層掃描及三維重建，根據(jù)結(jié)果將\"鈦網(wǎng)數(shù)字化成型機\"對二維鈦網(wǎng)進行成型加工，制造出與患者顱骨缺損形態(tài)一致，但邊緣稍大的二維個性化鈦網(wǎng)修復(fù)體，滅菌備用[10]。

1.3手術(shù)方法 所有患者均采用覆蓋法修補術(shù)。

1.4手術(shù)切口 均選擇原手術(shù)切口入路。

1.5手術(shù)解剖 當(dāng)小心分離帽狀腱膜及肌層后，特別是去大骨瓣減壓術(shù)后患者，往往因當(dāng)時腦壓高，硬腦膜未縫合，腦組織和上訴結(jié)構(gòu)產(chǎn)生緊密粘連，稍不注意，在修補術(shù)中，就會產(chǎn)生二次腦組織損傷，而修補時發(fā)現(xiàn)大部分患者粘連組織突出骨窗較多，如不分離或去除，會造成鈦網(wǎng)無法固定，需要術(shù)者多加注意。根據(jù)患者顱骨缺損部位不同，置于骨窗處，用配套自攻鈦釘固定；

1.6術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，1～2d拔除引流管，14d拆線。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果 傷口甲級愈合、治愈出院44例，成功率97.8%，1例術(shù)后鈦網(wǎng)外露，無感染，其原因為：患者為開放性顱腦損傷，傷口位于額部，為\"川\"字形，手術(shù)皮瓣中央有一皮膚裂傷，第一次直接縫合，愈合后皮膚向骨窗皺縮嚴(yán)重，修補顱骨手術(shù)時，縫合后，皮瓣張力高，出現(xiàn)缺血壞死。后取出鈦網(wǎng)后，待皮膚缺損愈合，再次手術(shù)，治愈出院。

2.2并發(fā)癥 包括傷口感染、皮下積液、外觀不理想、鈦網(wǎng)外露、術(shù)后頭疼等。詳細(xì)情況見表1。我科除1例患者有鈦網(wǎng)外露外；反復(fù)頭疼有2例，經(jīng)口服擴血管及植物神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物后，明顯緩解；無外形不理想情況；有1例皮下積液，經(jīng)穿刺抽吸一次后痊愈。

3討論

顱腦手術(shù)，特別是外傷患者，由于腦壓高、開放性損傷、碎骨片缺失、創(chuàng)面污染等情況，使顱骨缺損成為術(shù)后較常見的后遺癥，顱骨修補術(shù)由于其操作簡單易行，成為大多數(shù)醫(yī)院都能開展的項目，但其中細(xì)節(jié)，往往為成敗關(guān)鍵。具體有以下幾個方面的影響因素：

3.1材料方面 顱骨修補的材料種類繁多，如骨水泥修復(fù)、硅橡膠修復(fù)、有機玻璃修復(fù)、鈦鋼板修復(fù)和可塑人工顱骨等。其中某些材料要定期更換、排異反應(yīng)嚴(yán)重、外觀不理想等情況。二維鈦網(wǎng)其數(shù)字化塑形技術(shù)，可以達到造型個性化， 鈦網(wǎng)邊緣與弧度精確融合缺損部位的自然形態(tài)，幾乎可以復(fù)原患者的容貌，且為終身性，不需更換，排異反應(yīng)小、不易變形等優(yōu)勢明顯。但價格稍貴，患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)偏重。對于經(jīng)濟能力可以承受的患者，是較為理想的選擇。

3.2術(shù)前傷口檢查 對于患者術(shù)前傷口檢查尤為重要。因顱骨修補手術(shù)，最大并發(fā)癥為感染，會直接導(dǎo)致手術(shù)失敗、修補材料廢棄、甚至顱內(nèi)感染等嚴(yán)重后果。術(shù)前若檢查到傷口紅腫發(fā)軟、積膿，甚至針腳膿腫形成等，都應(yīng)術(shù)前積極換藥、采取強有力的抗炎措施，延期手術(shù)治療。

3.3硬腦膜完整性 我科對硬腦膜完整性較為重視，為顱骨修補手術(shù)順利進行創(chuàng)造了有利條件。防止了腦組織創(chuàng)傷、術(shù)后腦脊液漏等并發(fā)癥。但有幾例外院前來患者，手術(shù)分離皮下時，明顯可見硬腦膜缺失，取而代之的為粘連增生組織，在無肌層部分，分離可謂艱辛，界限不清，稍一分離，腦組織便涌出。我們的經(jīng)驗是：遇到以上情況，持續(xù)牽引皮瓣，電切快速、輕柔分離張力最高位置，切勿同一位置持續(xù)分離，如遇腦脊液流出或腦組織涌出，腦棉覆蓋，以作標(biāo)記，立即更換位置，待邊界清楚后，再分離硬腦膜缺損位置。放眼整個創(chuàng)面，切勿局限。經(jīng)常查看皮瓣表面，避免燒穿皮膚。在第一次手術(shù)時，應(yīng)采用減壓縫合、人工硬腦膜等措施，盡量保持硬腦膜完整性。

3.4術(shù)中細(xì)節(jié)---懸吊硬腦膜 顱骨修補時，有時發(fā)現(xiàn)由于低顱壓，硬腦膜或粘連組織凹陷于骨窗之下，安放鈦網(wǎng)后，有一死腔，若不處理，會增大皮下積液、術(shù)后感染、出血等機會，我們采用懸吊在鈦網(wǎng)之上，術(shù)后發(fā)生皮下積液等情況極低。

3.5自攻螺釘切勿滑絲 在安放鈦網(wǎng)時，應(yīng)超出骨窗邊緣至正常顱骨，安置螺釘前，應(yīng)用腦膜鑷證實網(wǎng)眼下為正常顱骨，垂直骨面鉆入螺釘。防止術(shù)后出現(xiàn)螺釘松動、外露，影響手術(shù)效果。

3.6包扎 建議采用均一性加壓包扎。我科曾遇一患者，院外術(shù)后采用創(chuàng)面局部加壓包扎防止術(shù)后出血及皮下積液，導(dǎo)致鈦網(wǎng)局部變形，雖不會對患者健康產(chǎn)生影響，但外觀恢復(fù)不理想。我科術(shù)后隨訪修復(fù)體固定牢靠，無松動及邊緣翹起發(fā)生。復(fù)查患者頭顱CT數(shù)據(jù)資料顯示，應(yīng)用計算機三維重建技術(shù)的數(shù)字化成型二維鈦網(wǎng)額骨修補術(shù)， 顱骨修復(fù)體塑形滿意，非常接近患者原顱骨形態(tài)。與宋濤等報道的非常接近一致[9]。

3.7二維鈦網(wǎng)顱骨修補術(shù)其優(yōu)點 ①術(shù)后外形美觀，患者及家屬滿意率高，顯著增強患者恢復(fù)正常工作的自信心；②術(shù)中無需再加工或邊緣切口，保持鈦修復(fù)體的完整性，避免應(yīng)力的下降，大大縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后傷口感染率；③特殊部位，尤其是生理曲度復(fù)雜部位，如眉弓等部位塑形滿意，術(shù)后外觀效果好[6]；④ 二維鈦網(wǎng)強度較三維鈦網(wǎng)提高60%，材料本身價格低于三維鈦網(wǎng)，且術(shù)中鈦釘用量明顯減少，雖然增加塑型費用，但總體費用無明顯增加[6]；⑤術(shù)后恢復(fù)期縮短，患者可以較快恢復(fù)工作，融入社會[7，8]二維鈦網(wǎng)數(shù)字成型顱骨修補術(shù)，因其操作簡單，安全可靠，效果良好，此技術(shù)值得在顱骨缺損修復(fù)中推廣應(yīng)用[10]。

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編輯/申磊