探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparoscopic cholecystectomy，LC）術(shù)中出血的原因、處理及預防

摘要：目的 對腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中導致出血的原因、處理方法以及預防方法進行探討和剖析。方法 通過對12例已做過腹腔鏡膽囊切除術(shù)并存在出血現(xiàn)象的患者病情、出血原因、處理方法以及預防措施進行回顧分析。結(jié)果 12例患者中存在多種不同的導致患者術(shù)中出血的原因，但均得到有效的控制和處理。結(jié)論 雖然導致腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中出血的因素較多，但只要手術(shù)執(zhí)刀醫(yī)師有足夠牢固的人體結(jié)構(gòu)學知識及一定的臨床經(jīng)驗，并在術(shù)中能做到處事不驚、隨機應變，完全可以有效的避免術(shù)中出血情況的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；術(shù)中出血；原因；處理；預防

術(shù)中出血情況在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中是較為常見的并發(fā)癥，且多數(shù)導致出血的原因是執(zhí)刀醫(yī)師操作不當引起。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)的傷口較少，恢復較快，但如若在術(shù)中有出血情況的發(fā)生，要盡快采取一定的措施給患者進行止血，以免引發(fā)嚴重的后果發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料 12例在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出現(xiàn)出血現(xiàn)象的患者，其中有5例女性，7例男性，年齡在32～70歲，平均42歲，12例患者中有急性膽囊炎7例，血小板含量偏低1例，右上腹疼痛并伴背心不適同時有原發(fā)性高血壓2例，白細胞含量偏高4例，ALT、AST輕度偏高2例，淀粉酶的值升高同時血膽紅素正常3例。經(jīng)B超檢查，有10例患者患有膽囊結(jié)石并有7例患者伴有“雙邊癥”，患有膽囊息肉的患者4例。

1.2 手術(shù)中對止血的處理方法及結(jié)果 12例患者中，在制造氣腹時因套管針傷及腹部主動脈而導致出血現(xiàn)象的有1例，在術(shù)中臨時進行開腹止血；因Trocar穿孔導致出血的有2例，通過壓迫血管并對出血口進行縫合的方式止血；在解剖Calot三角時因失誤傷及膽囊動脈引起出血的有4例，通過電凝棒以鈦夾鉗夾住出血血管進行止血；在剝除膽囊時膽囊床滲血的有3例，通過電凝棒以及在出血口塞入止血藥物材料進行止血；在分離粘連時電鉤失誤傷及腸系膜動脈而導致出血的有1例，通過小功率電凝進行止血；因術(shù)后血壓降低而導致腹穿抽出不凝血而致出血的有1例，通過對出血血管進行縫合止血。

31例腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中存在出血情況的患者經(jīng)過一定的治療方法均止血成功，通過輸血治療痊愈的患者有1例，伴有高血壓的患者在術(shù)后的治療中血壓已處于正常范圍，并且已全部痊愈出院。12例患者平均住院時間為1w。

2 術(shù)中出血原因分析

2.1導致術(shù)中出血的主觀原因 術(shù)中出血現(xiàn)象在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中屬于較為嚴重的并發(fā)癥，經(jīng)調(diào)查表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中有出血現(xiàn)象的概率約為0.2%～1%。以下為總結(jié)出的常見的導致出血的原因：①腹腔鏡膽囊切除術(shù)一般要在早期階段進行切除，在膽囊炎較為嚴重時，很可能引起炎癥擴散或粘連，導致手術(shù)困難性增加，引起出血情況的發(fā)生；②在術(shù)中過于注重轉(zhuǎn)開腹率，這時不但使手術(shù)所用時間大大延長，而且也使出血率大有增加；③因為腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床中并不屬于太復雜的手術(shù)，因此會有較多的實習醫(yī)生或臨床經(jīng)驗不足的醫(yī)生主刀，這也是導致術(shù)中出血的一個比較重要的因素[1]。

綜上看來，要想降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的出血率，一定要增強主刀醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，讓其對膽囊切除術(shù)的步驟極為熟知且對常遇見的各種問題有一定的了解，并在術(shù)中采取一定的避免出血現(xiàn)象發(fā)生的有效措施，才可以更好的減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中出血現(xiàn)象的發(fā)生。

2.2 導致術(shù)中出血的客觀原因 膽囊切除術(shù)的適應癥多為慢性或急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊隆起樣病變等。在膽囊切除術(shù)中，任何一個不當?shù)牟僮鞫紩е鲁鲅闆r的發(fā)生。因此膽囊切除術(shù)要遵循極為嚴格的規(guī)定并且執(zhí)刀醫(yī)師要做好充足的術(shù)前準備。

在術(shù)中常見的出血的客觀原因有：①因術(shù)中操作不當導致穿刺從而引發(fā)出血現(xiàn)象：術(shù)中制造氣腹時，有可能會因為針管穿刺過深而導致腹主動脈、腸系膜血管以及其附近的動脈血管等受到損傷而引發(fā)出血，在Trocar穿刺過程中也可能因選擇穿刺的位置錯誤導致肌肉組織、皮下組織、腹膜外組織等出血，Trocar通過右肋下緣傳入使肝臟受損從而引發(fā)出血；②膽囊床出血：在術(shù)中當凝血功能有一定損傷時，會引發(fā)膽囊床滲血，剝離膽囊時因力度過大導致膽囊床撕裂，又因為膽囊和肝臟緊密連結(jié)，電切過深使肝臟受損出血；③因膽囊動脈受損引發(fā)的出血：此種情況是在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中最常見的引發(fā)出血的原因，是因為膽囊動脈血管較為纖細，在術(shù)中有一定的受損時會因出血量過少而常被手術(shù)醫(yī)師所忽略，從而引發(fā)進一步的損壞，使術(shù)中發(fā)生出血情況。與此同時，膽囊動脈變異的情況極為常見，會使鈦夾鉗在術(shù)中對血管夾的不夠牢固，從而引發(fā)脫落的現(xiàn)象，使得膽囊動脈出血；④其他原因引發(fā)出血現(xiàn)象：在術(shù)中除了以上幾種常見的出血原因以外，還會存在一些少見的原因，譬如在解剖Calot時時肝靜脈等受損而導致出血；在取標本時不慎抓到肝臟等器官而引發(fā)出血；在把膽囊附近存在粘連的組織進行分離時誤傷及腸系膜血管等引發(fā)出血[2]。

3 對腹腔鏡切除術(shù)中出血現(xiàn)象的預防

①在術(shù)中因剝離膽囊時要盡可能的保護膽囊床纖維膜不受到損傷，同時若有出血口存在，要盡快通過紗布按壓止血方法進行止血以免有危險發(fā)生。同時如果因為不小心切到膽囊動脈難以通過電凝進行止血時，用鈦夾將較粗的索條狀組織夾緊，以免發(fā)生更大量的出血現(xiàn)象發(fā)生；②由于膽囊動脈血管較為纖細，出血時不宜被發(fā)現(xiàn)，因此在術(shù)中要極為謹慎，必要時通過對各個血管部位都進行電凝止血，保證術(shù)后不會有出血現(xiàn)象發(fā)生；③術(shù)中使用電凝器時，盡可能的使電凝器的頻率保持在安全范圍以內(nèi)，并且時間不可過長，使止血效果達到最好；④對于急性膽囊炎的患者，在術(shù)中極易引發(fā)出血現(xiàn)象，因此在術(shù)前應該將其膽囊的前部進行大部分切除，同時用電凝將其后壁予以破壞，可以有效的達到止血目的[3]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中可引起出血現(xiàn)象發(fā)生的因素有很多，但只要醫(yī)師在術(shù)前對患者進行詳細的檢查來了解患者自身的病況，并在術(shù)中對每一個可能造成出血的因素都高度重視，完全可以使術(shù)中出血情況得到良好的控制。

參考文獻：

[1]趙建民.腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中出血的預防和處理[A].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009（4）：133-134.

[2]崔宇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的處理及預防[B].論著，2012（7）.

[3]牛鴻九.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的預防及處理[J].基層醫(yī)學論壇，2013（2）.

編輯/蘇小梅