嵌頓性疝手法復(fù)位22例體會(huì)

摘要：目的 探討嵌頓性手法復(fù)位治療腹外疝的臨床療效。方法 將我院于2008年1月～2013年12月收治的22例嵌頓性腹外疝患者，進(jìn)行手法復(fù)位，分析患者的臨床資料。結(jié)果 22例患者均采用手法復(fù)位成功，無復(fù)發(fā)現(xiàn)象。結(jié)論 掌握好嵌頓性腹外疝手法復(fù)位的方法和技巧，可提高復(fù)位成功率，減少并發(fā)癥，為擇期手術(shù)贏得時(shí)間。

關(guān)鍵詞：腹外疝嵌頓手法復(fù)位

腹外疝是外科常見病、多發(fā)病，其中腹股溝斜疝與股疝因生理解剖結(jié)構(gòu)因素，極易發(fā)生嵌頓，嵌頓性腹外疝是外科常見急腹癥之一，如果處理不及時(shí)可能引起嚴(yán)重不良后果，如絞窄性疝[1]。我院于2008年1月～2013年12月我們共收治45例患者，對其中22例患者經(jīng)手法復(fù)位成功后擇期手術(shù)，達(dá)到根治目的?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組腹外疝患者共22例，其中腹股溝斜疝21例、股疝1例；男女患者的比例為10.5∶1，即男性21例、女性1例。年齡<1歲患者2例，1～3歲15例，3～16歲2例，>16歲3例。嵌頓時(shí)間<6 h患者13例，6～24h患者6例，24～48 h共2例，48h以上患者1例。

1.2方法 首先詳細(xì)詢問病史，如果是首次發(fā)現(xiàn)腹外包塊，應(yīng)了解發(fā)現(xiàn)時(shí)間長短、癥狀如何，檢查包塊的大小、紅腫、性質(zhì)、局部皮溫有無增高，如遇男性患者應(yīng)檢查睪丸是否位于陰囊，同時(shí)要與鞘膜積液、睪丸蒂扭轉(zhuǎn)相鑒別；如是女性患者應(yīng)考慮股疝嵌頓的可能[2]。如果為既往腹外疝，要了解疝出現(xiàn)的次數(shù)、大小、有無嵌頓史、發(fā)生嵌頓嵌頓時(shí)間的長短、頓嵌時(shí)每次如何還納恢復(fù)等情況。復(fù)位前應(yīng)與患兒進(jìn)行溝通，消除焦慮緊張心理，以便于配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位前必須提供充分且有效的麻醉，值得注意的是，成人和兒童使用不同的麻醉藥物。兒童一般肌肉注射氯胺酮5 mg/Kg，成人則進(jìn)行杜冷丁50 mg+非那根25 mg的靜脈復(fù)合麻醉。多數(shù)情況下，用藥3～5 min，麻醉作用即見效，可進(jìn)行手法復(fù)位。復(fù)位時(shí)多采用頭低腳高的仰臥位，復(fù)位醫(yī)師在疝塊周圍進(jìn)行冷熱敷后左手按摩外環(huán)緩解痙攣，按摩約5 min后，再以右手在突出的疝塊部位進(jìn)行全面積均勻按摩，加壓力度和按壓時(shí)間都應(yīng)嚴(yán)格掌握，一般按壓時(shí)間多不少于5 min。隨后掌心開始把著力點(diǎn)向疝囊內(nèi)口進(jìn)行推進(jìn)，需要注意的是，不同類型的腹外疝用力點(diǎn)有所區(qū)別。比如針對腹股溝斜疝患者，用力點(diǎn)應(yīng)向腹股溝管的內(nèi)環(huán)施力；而針對直疝患者，著力點(diǎn)應(yīng)集中在海氏三角內(nèi)的疝囊內(nèi)口，并以左手緩解嵌頓疝環(huán)周圍肌肉使其松弛[3]。在復(fù)位的過程中，嵌頓疝的大小同樣關(guān)系到作用手法。對于多見于嬰幼兒的較小的嵌頓疝，因?yàn)槠淝额D較緊，疝體多向上翻轉(zhuǎn)，術(shù)者左手進(jìn)行還納方向的引導(dǎo)，以拇指以外的四指作節(jié)律性擠壓，將部分向上翻轉(zhuǎn)的疝體理順，同時(shí)以右手從疝囊下部向疝囊頸擠壓，直到疝內(nèi)容物進(jìn)入腹腔。對于多見于老年人的較大的嵌頓疝，術(shù)者需以兩手同時(shí)整個(gè)握住疝體，一邊一拇指和食指將翻轉(zhuǎn)的部分疝體理順，一邊將整個(gè)疝體向疝囊頸擠壓，直到疝內(nèi)容物還納。

2復(fù)位的適應(yīng)癥、禁忌癥與并發(fā)癥

2.1復(fù)位的適應(yīng)癥 ①嵌頓時(shí)間較短，患者精神狀態(tài)良好；②局部皮膚色澤基本正常，手觸摸到疝塊較柔軟；③無腹部壓痛、反跳痛等腹膜炎征；④無腹脹、嘔吐等腸絞窄的表現(xiàn)[4]。

2.2復(fù)位的禁忌癥 ①手觸摸后感到腫塊張力過大，患者局部以及下腹部疼痛，甚至出現(xiàn)腸梗阻癥狀；②患者存在腹膜炎癥狀；③已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水酸中毒；④疝內(nèi)容物為實(shí)質(zhì)性臟器。

2.3復(fù)位的主要并發(fā)癥有 ①假性復(fù)位：疝內(nèi)容物被還納入疏松組織間，實(shí)際上仍嵌頓在疝囊內(nèi)，②腸破裂：復(fù)位手法過于粗暴，特別是嬰幼兒腸壁薄，更易引起。③遲發(fā)性腸壞死：嵌頓晚期腸管可能已經(jīng)失活，還納腹腔后出現(xiàn)腸壞死。

2.4手法復(fù)位成功的指征 ①患者自訴疼痛突然減輕，下腹腫塊消失；②腹股溝管、股管檢查恢復(fù)正常；③睪丸位置及外形正常。

3結(jié)果

22例患者均采用手法復(fù)位成功，成功率100%。

4手法復(fù)位的臨床體會(huì)

腹外疝是由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或空隙，向體表突出所致，是外科常見病、多發(fā)病，其中股溝斜疝發(fā)生于各年齡階段，多見于兒童與青壯年，其中小兒最常見；股疝的發(fā)病率約占腹外疝的3%～5%，多見于40歲以上婦女。如果不及時(shí)解除嵌頓，可能會(huì)發(fā)生腸壞死、腸穿孔，水電解質(zhì)失衡，重者可致死亡[5]。

嵌頓性腹外疝手法復(fù)位操作較為簡單，但復(fù)位前必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥、禁忌癥以及操作技巧。操作過程中，手法應(yīng)輕柔，切記粗暴，該研究者認(rèn)為腹外疝嵌頓時(shí)間長短與復(fù)位成敗無明顯關(guān)系，該研究中，有的患兒嵌頓長達(dá)53 h，但皮色正常，觸摸到疝內(nèi)容物較柔軟，仍可復(fù)位成功，遇到這類情況，切忌勉強(qiáng)進(jìn)行。如果嵌頓時(shí)間>3 h，一定要排除疝內(nèi)容物絞窄和壞死的可能性，一旦發(fā)生絞窄可行手術(shù)治療，對嵌頓時(shí)間較長，全身及局部體征較重，反復(fù)多次的復(fù)位和嬰幼兒嵌頓復(fù)位者應(yīng)留院嚴(yán)密觀察4～6 h，一旦再次發(fā)生腹痛、腸梗阻及腹膜炎體征應(yīng)立即手術(shù)探查。嵌頓性腹外疝手法復(fù)位成功率較高，減少并發(fā)癥，為擇期手術(shù)贏得時(shí)間，但僅為一種姑息性臨時(shí)措施，它也具有一定的危險(xiǎn)性，如果未能準(zhǔn)確判斷手法復(fù)位的適應(yīng)癥，可能會(huì)造成嚴(yán)重的后果。所以在操作的過程應(yīng)嚴(yán)格掌握復(fù)位的適應(yīng)癥，必須注意以下幾點(diǎn)：①復(fù)位前對于疝囊的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和疝囊頸的部位應(yīng)充分了解，比如對于嬰幼兒較小的嵌頓疝，多向上后方翻轉(zhuǎn)，如果不理順就直接向上擠壓，可能會(huì)使疝囊頸嵌頓更緊，起到適得其反的作用。對于老年人較大的嵌頓疝，在復(fù)位的過程中，應(yīng)使手掌用力均勻，將主要的作用力集中于疝囊頸部，否則不均勻的受力可能增加腸管破裂的風(fēng)險(xiǎn)；②手法復(fù)位前應(yīng)進(jìn)行充分而有效的麻醉，通過松弛肌壁肌肉減輕局部張力，降低自發(fā)性腹脹的可能。麻醉起效后應(yīng)通過局部濕熱敷加輕按摩減輕嵌頓內(nèi)環(huán)周圍的縮窄力和疝內(nèi)容物的壓力。通過促進(jìn)嵌頓內(nèi)環(huán)周圍的肌肉的松弛，可以有效減輕水腫的發(fā)生。同時(shí)，控制疝內(nèi)容物的壓力，促進(jìn)腸壁水腫的消退，并且由于疝內(nèi)腸內(nèi)氣液體滲入腹內(nèi)段腸管，局部壓力下降，疝內(nèi)容物更易回納于腹腔；③在手法復(fù)位前，應(yīng)反復(fù)確認(rèn)疝內(nèi)容物是否存在壞死現(xiàn)象，是否已發(fā)展成為絞窄性疝，通常按壓腹腔，如患者出現(xiàn)壓痛明顯或典型的腹膜刺激癥，則說明已存在腸壞死或絞窄性疝，此時(shí)如進(jìn)行手法復(fù)位可能會(huì)造成嚴(yán)重后果，應(yīng)考慮手術(shù)治療；④手法復(fù)位后，患者應(yīng)常規(guī)留院觀察，如出現(xiàn)可疑情況，最好延長留院時(shí)間。一旦出現(xiàn)腹膜炎、腸梗阻等較為嚴(yán)重的病情，盡早實(shí)行手術(shù)探查[6]。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/張燕