超聲對膽囊切除與脂肪肝的相關(guān)性探討

摘要：目的 探討脂肪肝發(fā)病率與膽囊切除的相關(guān)性。方法 分析樣本來源于正常的體檢人群，統(tǒng)計(jì)194例膽囊切除的檢查者中脂肪肝的發(fā)病率，并與同期886例未切除膽囊的檢查者中脂肪肝的發(fā)病率進(jìn)行對比分析。結(jié)果 194例膽囊切除的患者，其中脂肪肝患者101例，占52.06%，無脂肪肝者93例，占47.94 %，而886例未切除膽囊者脂肪肝患者239例，占26.97%。結(jié)論 膽囊切除的患者脂肪肝患病率明顯增加。

關(guān)鍵詞：膽囊切除；脂肪肝；膽汁

脂肪肝是一種常見病，是由多種疾病和病因引起的肝臟脂肪性變。超聲檢查的應(yīng)用為診斷脂肪肝提供了安全、無創(chuàng)、簡便易行、可重復(fù)準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷方法[1]，是預(yù)防脂肪肝的最佳檢查方法。隨著人們生活水平的提高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變以及B 超等檢查手段的普及，脂肪肝發(fā)病率呈上升趨勢，成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病[2]?，F(xiàn)對194例膽囊切除及886例未切除膽囊者與脂肪肝并存患者加以分析，就兩者之間關(guān)系進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文對2012年1月～12月來我院體檢的194例膽囊切除的患者及886例未切除膽囊者進(jìn)行分析，年齡在25～75歲，其中切除膽囊者，脂肪肝患者為101例，占52.06%，而未切除膽囊者，脂肪肝患者為239例，占26.97%。

1.2方法 儀器采用：PHILIPS iu22及PHILIPS En Visor C HD，探頭頻率2～5MHz，檢查前空腹8h，避免氣體的干擾，檢查者需仰臥位或左側(cè)臥位，采用常規(guī)多切面探查肝臟，根據(jù)肝臟形態(tài)、大小、血管走行、內(nèi)回聲、顯示清晰度及后方衰減的程度等多方面因素進(jìn)行分析，綜合判斷，作出對脂肪肝的超聲診斷。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 脂肪肝分為均為彌漫性脂肪肝及不均性脂肪肝。其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①均勻性脂肪肝：a.肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫性細(xì)膩增強(qiáng)（肝實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度大于脾腎回聲），后方回聲不同程度衰減；b.重者肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；c.部分肝臟可輕度增大，可測量肝右葉最大斜徑及肝左葉的厚度，肝右葉最大斜徑一般大于14cm診斷為肝臟增大；②不均性脂肪肝：a.肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見大片狀回聲增強(qiáng)區(qū)，一般呈葉段性分布，邊界清楚；b.強(qiáng)回聲區(qū)內(nèi)可見不規(guī)則低回聲區(qū)，無明顯占位效應(yīng)，肝內(nèi)管道系統(tǒng)走形正常；c.肝內(nèi)可見多個(gè)個(gè)橢圓形的團(tuán)狀強(qiáng)回聲，邊界清楚，無占位效應(yīng)[3]。

1.4脂肪肝的檢測 在本文的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，由于脂肪肝在臨床上缺乏特異性的癥狀，很容易被忽略[4，5]。所以，建議進(jìn)行定期的健康查體，盡早的發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)因素，積極的進(jìn)行預(yù)防及治療。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料用（x±s）表示，采用χ2檢驗(yàn)，對相關(guān)系數(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

194例膽囊切除患者，其中無脂肪肝者93例，占47.94 %，脂肪肝患者101例，占52.06%，而886例未切除膽囊者脂肪肝患者239例，占26.97%，二者有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.01。故膽囊切除的患者脂肪肝患病率增加明顯。

3 討論

進(jìn)入19世紀(jì)80年代，膽囊切除術(shù)已被廣泛的應(yīng)用到臨床，現(xiàn)已成為治療膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。特別是腹腔鏡的應(yīng)用，降低了膽囊切除的手術(shù)門檻，已被患者和臨床醫(yī)師廣泛接受。有研究表明，膽囊切除患者將會引起膽鹽及膽汁酸的代謝紊亂，膽汁的理化性質(zhì)和成分發(fā)生了改變，膽鹽的肝腸循環(huán)遭到破壞，膽汁中的膽鹽減少，增加了脂肪肝的發(fā)生率，同時(shí)肝臟是脂類代謝的重要器官之一，肝臟在脂類的分解、消化吸收及運(yùn)輸中起到了重要的作用。當(dāng)患脂肪肝的患者動態(tài)平衡的系統(tǒng)被破壞，肝組織合成及輸出甘油三脂的平衡失調(diào)，勢必影響了膽道系統(tǒng)分泌和排泌的正常功能，但是眾說紛紜，目前尚無統(tǒng)一的結(jié)論，所以弄清膽囊切除術(shù)是否增加脂肪肝的患病率顯得尤為重要。

正常肝組織含脂類為肝臟濕重的2%～5%，如果脂質(zhì)在肝內(nèi)貯積，肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量脂肪顆粒時(shí)，稱為脂肪肝。脂肪肝不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由于機(jī)體代謝紊亂、營養(yǎng)失調(diào)、長期酗酒等引起的肝臟組織脂肪變性[6，7]。隨著當(dāng)今社會人們生活水平的提高，體能運(yùn)動或體力勞動相對減少，這些也是脂肪肝發(fā)病率增高的原因之一。多數(shù)肝組織內(nèi)脂肪的含量為甘油三酯，呈小滴狀分布。由于脂肪肝缺乏特異的體征和臨床癥狀，故常被誤診為慢性膽囊炎、肝炎等疾病。但在超聲圖像上，脂肪肝有特異的聲像圖特點(diǎn)，故目前超聲檢查仍作為診斷脂肪肝的首選檢查方法。但需要與肝硬化、肝炎及酒精肝等疾病相鑒別。

本文對膽囊切除后患者脂肪肝的發(fā)病率增加進(jìn)行分析探討，可能由以下原因引起：膽堿是趨脂物質(zhì)，在肝內(nèi)中性脂肪合成磷脂，使肝內(nèi)脂肪易于氧化而被利用。如果嚴(yán)重地缺乏膽堿或合成膽堿所必需蛋白質(zhì)，則脂肪充盈于肝細(xì)胞內(nèi)形成脂肪肝[8]。正常情況下，肝細(xì)胞不斷生成膽汁，膽汁是一種特殊的流動液體，由肝管經(jīng)膽囊管儲存到膽囊腔內(nèi)，成人分泌膽汁量約800～1000ml/d，其膽汁中水占97.6%，固體成分只占2.4%，固體成分含有膽鹽、膽色素、膽固酵、脂肪酸籌，膽汁中不含消化酶，主要作用因素是膽鹽及膽汁酸，是人體主要的消化液之一，能夠幫助人體吸收和消化脂肪，使脂肪組織分解成為極小的微滴，且能增加脂肪與酶的接觸面積，有利于脂肪的吸收和分解，因此膽汁中的膽鹽及膽汁酸不僅可以乳化脂肪，并且可以分解食物中的脂肪，以利于脂肪的消化吸收。肝臟分泌膽汁是連續(xù)不斷的生成的，但生成后的膽汁并不能立刻經(jīng)膽道系統(tǒng)進(jìn)入十二指腸腔內(nèi)，而是通過膽囊管進(jìn)入到膽囊腔內(nèi)，因膽囊可以不斷吸收膽汁內(nèi)的無機(jī)鹽和水分，故膽囊可濃縮膽汁，經(jīng)過濃縮的膽汁儲存到膽囊內(nèi)，當(dāng)食物需要消化時(shí)，膽汁由肝管經(jīng)膽囊管儲存到膽囊腔內(nèi)，然后經(jīng)膽囊腔內(nèi)排入到十二指腸腔。通常情況下，膽鹽及膽汁酸排到小腸后，大部分仍經(jīng)小腸粘膜吸收入血中，然后經(jīng)血液在運(yùn)到肝細(xì)胞內(nèi)，重新經(jīng)肝細(xì)胞分泌構(gòu)成膽汁，每循環(huán)一次膽鹽損失約10%。然而正常情況下，每次餐后肝腸循環(huán)可進(jìn)行2～4次，故使有限的膽鹽能發(fā)揮最大限度的作用，從而正常維持了脂類食物消化吸收。

通常情況下，膽囊未切除者，膽汁經(jīng)膽囊濃縮，其濃縮后的膽鹽、膽固醇和卵磷脂等都可以作為乳化劑，減低脂肪的表面張力，使脂肪乳化成微滴，分散在腸腔內(nèi)，這樣便增加了胰脂肪酶的作用面積，使其分解脂肪的作用加速[9]。而膽囊切除的患者，膽汁不能在膽囊腔內(nèi)濃縮及貯存，膽汁無法進(jìn)行濃縮，故肝細(xì)胞分泌出的膽汁經(jīng)膽總管直接流入到十二指腸腔內(nèi)，故膽固醇、卵磷脂和膽鹽的比例失調(diào)，進(jìn)而無法降低脂肪的表面張力、乳化脂肪，脂肪的消化吸收受到影響而使肝組織的脂肪含量增加，堆積形成脂肪肝。盡管目前膽囊切除術(shù)對脂肪肝的患病率是否存在影響，仍存在爭議，但現(xiàn)已對膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用、脂肪肝的病因?qū)W探索及兩者之間關(guān)系的深入研究均已具有積極的臨床指導(dǎo)意義。因此我們應(yīng)該意識到膽囊切除的患者并非無副作用，其可能影響脂肪肝等疾病的患病率；但也不能因?yàn)轭檻]脂肪肝等疾病的不良影響而盲目的選擇保守治療，應(yīng)根據(jù)病情選擇合理的治療的方案，對于膽囊切除術(shù)后的患者應(yīng)定期隨訪，指導(dǎo)患者正確的生活發(fā)式，為規(guī)范膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證提供有力的依據(jù)。

4 對策

首先我們要認(rèn)識到脂肪肝疾病的危害性，脂肪肝可直接損害肝臟細(xì)胞，可導(dǎo)致慢性肝炎及肝硬化等并發(fā)癥，同時(shí)也是高脂血癥、高血壓、糖尿病及冠心病等合并癥的誘因之一，所以，在常規(guī)體檢過程中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)指導(dǎo)患者在治療合并癥的同時(shí)控制體重、飲食、積極參加體育運(yùn)動，避免使用有損肝臟的藥物，定期復(fù)查，并對膽囊切除術(shù)后患脂肪肝患者建立健康手冊，以便了解患者的病情及診治的情況。定期舉辦疾病知識講座，介紹預(yù)防脂肪肝的相關(guān)知識，互相交流患脂肪肝的個(gè)人體會，指導(dǎo)人們健康的生活方式。

本文對其它引起脂肪肝的因素未做更進(jìn)一步的探討，綜上所述，膽囊切除的患者脂肪肝患病率增加是有據(jù)可依的，由于脂肪肝是一種可逆的疾病，故改良人們的生活習(xí)慣，培養(yǎng)健康的生活方式，控制脂肪攝入量、增加運(yùn)動、及藥物治療后可以逆轉(zhuǎn)恢復(fù)正常，但如果長期不愈，嚴(yán)重者可發(fā)展成為肝硬化，所以爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，為患者爭取良好預(yù)后尤為重要。

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編輯/哈濤