早期氣管插管在急診危重癥中的應(yīng)用

摘要：目的 觀察早期氣管插管在急診危重癥中的臨床療效及實施時機。方法 通過對2011年3月～2014年3月實施早期氣管插管78例急診危重癥患者的病例進(jìn)行分析、總結(jié)，以明確實施早期氣管插管的急診危重癥患者的臨床效果。結(jié)果 78例早期氣管插管的急診危重癥患者，經(jīng)氣管內(nèi)吸氧吸痰必要時機械通氣等綜合治療，搶救成功73例，成功率達(dá)96.05%。結(jié)論 急診危重癥患者實施早期氣管插管可提高搶救成功率。

關(guān)鍵詞：急診危重癥；早期氣管插管；插管時機

氣管插管是搶救深昏迷、呼吸衰竭、氣道梗阻、重度顱腦損傷、誤吸或有誤吸危險等急危重癥患者的重要手段，也是保持呼吸道通暢最可靠的方法，能否極早行氣管插管是搶救急危重癥患者成功的關(guān)鍵。2011年3月～2014年3月我科行早期氣管插管搶救急診危重癥患者78例，取得良好效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 78例急診危重癥早期氣管插管的患者，男45例，女33例；年齡16～82歲，平均年齡（38.2±4.5）歲；重型顱腦損傷24例，腦血管意外18例，大咯血、重度酒精中毒、肺性腦病等咯血、嘔吐、痰液粘稠引起的窒息14例，各種藥物中毒、農(nóng)藥中毒7例，聯(lián)枷胸合并急性肺挫傷5例，嚴(yán)重低鉀血癥引起的呼吸肌麻痹3例，多臟器功能衰竭3例，重度哮喘2例，重癥肺部感染1例，過敏性休克1例。

1.2早期氣管插管指征 ①昏迷嘔吐患者，氣道保護(hù)反射遲鈍或消失上呼吸道分泌物、嘔吐物隨時有誤吸可能者；②有早期呼吸衰竭表現(xiàn)者，不必等到血氧飽和度下降即可行氣管插管；③嚴(yán)重低氧血癥（經(jīng)皮血氧飽和度≤85%）或高碳酸血癥，經(jīng)吸氧、吸痰不能改善者；④病情嚴(yán)重并迅速惡化，有可能導(dǎo)致呼吸和（或）心臟驟停者；⑤顱腦嚴(yán)重?fù)p傷者；⑥危重高血壓性腦出血、重癥缺血性腦卒中。

1.3氣管插管方式 本組78例患者均采用經(jīng)口明視下行緊急氣管插管術(shù)。下頜肌張力高嚼肌不松弛、躁動不安不合作者給予咪唑安定、硫噴妥鈉等鎮(zhèn)靜肌松劑，待肌肉完全松弛后插管；氣管插管成功后，給予氣管內(nèi)吸痰、吸氧，必要時行人工機械通氣。

1.4氣管插管注意事項 ①每次操作應(yīng)密切監(jiān)測血氧飽和度、心率和血壓。②插管操作不應(yīng)>30 s/次，如1次操作不成功，應(yīng)立即面罩加壓給氧，待血氧飽和度上升至95%左右后再行操作。③插管前應(yīng)取得患者家屬的理解和支持。插管時由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是危重、嚴(yán)重缺氧、心功能不全的患者更易發(fā)生。

2結(jié)果

78例患者均經(jīng)口氣管插管，完成氣管插管時間9～160 s，1次插管成功66例，成功率84.62%。78例早期氣管插管的急危重癥患者，由于及時建立人工氣道，保障了患者呼吸安全，為治療原發(fā)病提供可靠的氣道支持，同時配合綜合治療措施，搶救成功73例，成功率96.05%。

3討論

氣管插管是急診危重患者能否救治成功的重要環(huán)節(jié)[1]，可確保急危重癥患者在任何體位下均能保持呼吸通道通暢，便于呼吸道管理及進(jìn)行輔助或控制通氣，隨時清除呼吸道分泌物或異物，降低呼吸道阻力增加有效氣體交換量，有效地改善呼吸功能，從而保證心、腦、腎等重要臟器氧的供應(yīng)，為原發(fā)病的進(jìn)一步診治提供機會[2-3]；特別是對重度顱腦外傷、危重高血壓性腦出血、重癥缺血性腦卒中（GCS≤8分）的患者，因其正常的生理反射受到抑制、氣道保護(hù)機制受損，易發(fā)生誤吸及分泌物潴留，盡早的氣管插管可以完全阻止嘔吐物及血性分泌物返流誤吸，從而避免吸入性肺炎、成人呼吸窘迫綜合征的發(fā)生[4-6]。另外盡早氣管插管可以提供穩(wěn)定可靠的急救氣道，為緊急條件下實施心肺復(fù)蘇提供極大便利，能明顯提高心肺復(fù)蘇的成功率[7-9]。又因經(jīng)口氣管插管會刺激迷走神經(jīng)，引起一些嚴(yán)重的心血管反應(yīng)；危重患者早期氣管插管既能一定限度地耐受氣管插管，且氣管插管后多可使患者病情轉(zhuǎn)好，弊少利多，而待到晚期插管則極有可能導(dǎo)致呼吸、循環(huán)驟停[10]。氣管插管的延誤往往使急性呼吸衰竭患者錯失治療時機，延誤治療，增加病死率[11]。從臨床實踐中看，在條件允許的情況下，氣管插管物品及人工通氣設(shè)備齊全，施行氣管插管宜早不宜晚。對危重患者的氣管插管救治，應(yīng)盡量爭取在呼吸和心跳停止前進(jìn)行。

結(jié)合本組78例早期氣管插管病例，急診危重癥患者的氣管插管時機選擇應(yīng)關(guān)注以下幾個方面：①昏迷、舌后墜、嘔吐患者因不能使用口咽通氣道即使無呼吸衰竭亦應(yīng)早期氣管插管保持呼吸道通暢，防止誤吸引起吸入性肺炎或窒息誘發(fā)呼吸衰竭。②重度顱腦損傷、危重高血壓性腦出血、嚴(yán)重缺血性腦卒中患者，早期呼吸衰竭前就應(yīng)提前氣管插管，保持有效的氣道通暢，以方便急診轉(zhuǎn)運及院內(nèi)完善相關(guān)檢查，避免在轉(zhuǎn)運及檢查過程中突然出現(xiàn)呼吸衰竭而喪失最佳搶救時機，同時能為后續(xù)治療提供便利。③由咯血、嘔吐、痰液粘稠引起的氣道阻塞造成的低氧血癥，經(jīng)吸氧、吸痰處理不能改善者，均應(yīng)早期氣管插管，以便通過深部吸痰處理改善通氣。④評估病情發(fā)展趨勢有時有點難。急危重癥患者具有發(fā)病急、病情兇險、病情變化快的特點，急診醫(yī)生很難通過簡單的病史及體格檢查對診斷和疾病發(fā)展趨勢做出完全正確的判斷。依據(jù)急診工作首要任務(wù)是搶救生命，維持患者生命體征平穩(wěn)，為下一步診斷治療做準(zhǔn)備。對于一個接近氣管插管指征的患者，急診醫(yī)生應(yīng)積極早期氣管插管，為患者生命指證平穩(wěn)保駕護(hù)航，防范患者病情突然急劇惡化而喪失最佳插管時機；如病情不需要時，可隨時拔管，能明顯減低醫(yī)療風(fēng)險，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

氣管插管在搶救急危重癥患者中發(fā)揮著重要作用，適時早期氣管插管可以提高危重癥患者搶救成功率，值得急診醫(yī)生推廣應(yīng)用。

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編輯/張燕