支氣管哮喘的發(fā)病機制及診斷研究進展的相關(guān)探討

支氣管哮喘是變應(yīng)原或其它因素引起的支氣管高反應(yīng)性下出現(xiàn)的廣泛而可逆的氣道狹窄性疾病，是兒科和內(nèi)科的重要呼吸疾病。引起哮喘的因素十分廣泛復(fù)雜，吸入性和食入性變應(yīng)原以及感染，特別是呼吸道病毒感染均為哮喘發(fā)生的重要原因[1]。其主要病理變化是小支氣管平滑肌攣縮、毛細血管擴張，通透性增加、小支氣管黏膜水腫、黏膜腺體分泌增加、黏液栓形成，因而氣道變窄，患者感覺胸悶、呼吸困難。這些病理改變和癥狀主要是LTs和組胺作用的結(jié)果[2]。哮喘的發(fā)病特征是：①發(fā)作性：當遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重；②時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重；④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期[3]。現(xiàn)就本病的發(fā)病機制及診斷研究進展作一綜述，以使大家能夠了解該病的特點，為臨床提供借鑒。

1 病因病機

哮喘發(fā)病機制尚未完全明確，目前西醫(yī)認為其主要機制有：遺傳因素-哮喘是一種有著家族聚集傾向的多基因遺傳疾??；神經(jīng)調(diào)節(jié)機制-氣道植物神經(jīng)功能紊亂導致氣道高反應(yīng)性是形成哮喘的病理生理基礎(chǔ)；免疫機制-免疫機制和細胞因子在哮喘炎癥發(fā)生發(fā)展過程中的作用研究較深入，其中活化的T淋巴細胞對炎癥的持續(xù)存在起著重要作用；炎性細胞和炎癥介質(zhì)-嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、中性粒細胞等均參與了氣道炎癥的形成，哮喘患者氣道上皮細胞和血管內(nèi)皮細胞在其發(fā)生中也起一定作用[4]。

中醫(yī)認為哮喘的發(fā)生，系由宿痰內(nèi)伏于肺，因外感、飲食或情志勞倦等誘因而引發(fā)，以致痰阻氣道，肺失肅降，氣道攣急，多屬本虛標實之證。如沈自尹等采用補腎法防治支氣管哮喘，補腎培本法有助于改善患者素質(zhì)，支氣管哮喘病久則會肺氣耗散，\"子盜母氣\"，而傷及于脾[5]。潘存敏等研究發(fā)現(xiàn)，與健康兒童相比，這可能是哮喘患兒肺、脾氣虛的病理基礎(chǔ)。研究表明，痰證血液流變學與血瘀血液流變學特征基本相同[6]。對于本虛的認識，則認為存在著肺脾腎三臟虧虛，尤其是腎虛（主要為腎陽虛），常貫穿于哮喘發(fā)生發(fā)展的全過程[7]。有學者認為，\"痰瘀伏肺\"是哮喘的病理關(guān)鍵。PGI2含量降低可能是導致微循環(huán)障礙，促成血瘀的原因之一；在哮喘患者肺泡灌洗液中嗜酸性細胞數(shù)目明顯增加，被激活后可釋放血小板激活因子、前列腺素等炎性物質(zhì)，結(jié)果造成氣道狹窄，缺血缺氧，嚴重影響通氣功能[8]。所以肺氣受傷，痰壅氣塞，務(wù)必影響氣血運行，心脈痹阻而致血瘀，這一點，正與現(xiàn)代研究的結(jié)果相吻合。

2 診斷

典型的患者僅根據(jù)其反復(fù)發(fā)作喘息的病史并排除其他疾患即可診斷，除此之外，應(yīng)詳細詢問患者發(fā)病的誘因例如與運動、特定的環(huán)境或氣味、季節(jié)、食物及用藥等的關(guān)系，這一方面有助于哮喘的診斷，另一方面亦利于哮喘的預(yù)防和治療，例如服用阿司匹林等非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物誘發(fā)的哮喘我們稱之為阿司匹林哮喘，其在發(fā)病機制上不同于一般的哮喘。對于哮喘患者特別應(yīng)詢問職業(yè)史及與哮喘發(fā)作的關(guān)系，這有助于職業(yè)性哮喘的診斷[9]。

體格檢查出現(xiàn)以呼氣相為主的哮鳴音對哮喘的診斷很重要，它是氣道痙攣的重要證據(jù)，由于下呼吸道的阻塞，哮喘患者的呼氣時間可以明顯延長。一方面可以因為病情較輕，氣道狹窄不夠明顯，另一方面可以因為哮喘過于嚴重，支氣管極度腫脹痙攣，廣泛痰栓形成，加之呼吸肌的極度疲勞，這時查體常有肺部呼吸音普遍減弱，同時伴有嚴重的呼吸困難和明顯的發(fā)紺，這說明病情極度嚴重。

常規(guī)化驗檢查中，血嗜酸性粒細胞的相對數(shù)和絕對數(shù)目增加常常有助于哮喘的診斷，但一定要結(jié)合病史。痰涂片見嗜酸性粒細胞、枯什曼螺旋體（Curschmannspirals）和夏科雷登結(jié)晶對診斷亦很有幫助。外周血IgE和特異性IgE水平不僅能夠判定過敏因素在某一患者哮喘發(fā)病中的作用，還能在一定程度上判定過敏原，雖然其結(jié)果與臨床并不一定完全吻合，但較之過敏原的體內(nèi)或激發(fā)試驗則要安全得多。

肺功能和氣道反應(yīng)性的測定是診斷哮喘常用的生理學診斷方法?？赡婊蚨嘧冃缘臍獾雷枞瞧涮攸c。常用的測定氣道反應(yīng)性的方法有以下幾種：①峰流速變異率通過檢測一天當中峰流速（PEF）的變異情況，來診斷哮喘。根據(jù)GINA的建議，應(yīng)早晚各測1次峰流速，每次須測3個數(shù)據(jù)，記錄最高值，如果變異率超過20%則提示哮喘。本法優(yōu)點是費用低廉，不會給患者造成危險或帶來不適，缺點是費時長，一般需2～3w。此外由于患者自行檢測并記錄，因此此項試驗的質(zhì)控難以保證，結(jié)果可能不夠準確；②支氣管舒張試驗如果常規(guī)肺功能FEV1或PEF小于基礎(chǔ)值的60%，吸入β2受體激動劑（200～400μl）后10～20min測定FEV1或PEF，根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸學會及國際公認的標準，F(xiàn)EV1或PEF增加≥15%則為支氣管舒張試驗陽性。相對于激發(fā)試驗，本試驗是很安全的；③支氣管激發(fā)試驗通過吸入劑量遞次倍增的組織胺或乙酰甲膽堿后測定FEV1，至其下降20%，得到所需藥物的濃度即PC20-FEV1，根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸系病學會公布的氣道反應(yīng)性測定方法試行方案，組織胺PC20-FEV1<7.8μmol或乙酰甲膽堿的PC20-FEV1<12.8μmol為氣道高反應(yīng)性。還可用PEF代替FEV1作為觀察的指標；④過敏原吸入試驗即所謂的特異性支氣管激發(fā)試驗，通過吸入不同濃度的過敏原，觀察FEV1的變化，如果在亞刺激濃度時下降超過20%，則可初步判定患者對本過敏原敏感。本法多用于職業(yè)性哮喘的診斷；⑤運動激發(fā)試驗主要用于運動性哮喘的診斷，跑步或其他運動后FEV1或PEF下降≥15%有意義。過敏原皮膚試驗為檢測過敏原的體內(nèi)試驗，可采用挑刺、劃痕和皮內(nèi)注射的方法，但本試驗的結(jié)果并不能作為哮喘診斷的肯定依據(jù)，一定要結(jié)合病史及其他檢查。

目前有一些指標可作為哮喘的炎癥標志，例如血中嗜酸性粒細胞陽離子蛋白（ECP）、嗜酸性粒細胞蛋白X（EPX）和主堿基蛋白（MPB）水平升高與過敏性哮喘關(guān)系密切。肺泡灌洗液（BALF）中的ECP水平可以反映嗜酸性粒細胞的活化，IL-2水平升高提示為過敏性哮喘，而IL-4升高提示為非過敏性哮喘[10]。

參考文獻：

[1]肖云飛，何翠蘭.中西藥聯(lián)合治療小兒支氣管哮喘發(fā)作32例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（15）：53-54.

[2]王瑋，蘇亞.宣肺補腎法對支氣管哮喘患兒血清IL-4和INF-γ含量的影響[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（14）：89-90.

[3]王立生，張春玲.氯吡格雷對支氣管哮喘小鼠腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子影響[J].齊魯醫(yī)學雜志，2011，（5）：438-439+442.

[4]李君，劉欣.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒支氣管哮喘320例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（14）：52-53.

[5]孟慶英，趙繼英，邊小青，等.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒支氣管哮喘急性發(fā)作期90例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（13）：52.

[6]張耀亭，謝婷，劉佳鑫，等.硫酸鎂和硝酸甘油聯(lián)用治療重度支氣管哮喘的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2011，（10）：1496-1497.

[7]沈艷紅，支氣管哮喘的護理[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（13）：85-86.

[8]潘建新.舒利迭治療支氣管哮喘21例臨床療效觀察[J].臨床肺科雜志，2011，（10）：1609-1610.

[9]徐江雁，楊建宇，李楊，等.經(jīng)方治療支氣管哮喘的研究進展[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（12）：117-119.

[10]蘇亞，王瑋.宣肺補腎法對支氣管哮喘患兒血漿ET-1和NO含量的影響[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（12）：125-126.

編輯/哈濤