靜脈穿刺安裝人工心臟起搏器的實(shí)踐

摘要：目的 探討人工心臟起搏技術(shù)在治療緩慢性心律失常的重要方法。方法 采用鎖骨下靜脈穿剎的方法安裝人工心臟起搏器。結(jié)果 本組病例術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 該方法人工心臟起搏操作速度快，組織損傷少，患者痛苦少，值得推廣。

關(guān)鍵詞：鎖骨下靜脈穿刺；人工心臟起搏

中圖分類號(hào)：R 654.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

人工心臟起搏技術(shù)已成為目前治療那些對(duì)藥物無良好反應(yīng)的緩慢性心律失常的重要方法，國(guó)內(nèi)較大醫(yī)院均已開展，但多采用的是頭靜脈或頸靜脈切開法。我們自2013年1月采用鎖骨下靜脈穿刺法安裝人工心臟起搏器19例，取得了成功，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 19例中男10例，女9例，年齡28～73歲，平均（52.9±13.4）歲。病因?yàn)轭i動(dòng)脈竇過敏致反復(fù)暈厥者1例，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病18例。心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯1例，高度房室傳導(dǎo)阻滯8例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征顯著竇性心動(dòng)過緩4例，頻繁竇性停搏2例，慢快綜合征3例，室內(nèi)三支阻滯1例，合并急性下壁心肌梗塞2例。

1.2方法 選擇右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺17例，左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺2例?；颊呷☆^低足高位，選鎖骨中線鎖骨下緣2.0 cm處進(jìn)針，局麻至鎖骨膜。穿刺針尖指向胸骨上窩，并使穿刺針通過胸鎖關(guān)節(jié)的后上方，在鎖骨與第一肋骨之間穿入，邊抽吸邊推進(jìn)，到達(dá)鎖骨下靜脈時(shí)，見有暗紅色靜脈血回吸到注射器，此時(shí)取下注射器，插入導(dǎo)引鋼絲，必須在X線透視下確認(rèn)導(dǎo)引鋼絲已進(jìn)入上腔靜脈一右心房，才拔去穿刺針，送入血管擴(kuò)張器與外鞘管。外鞘管進(jìn)入上腔靜脈后拔去血管擴(kuò)張器及導(dǎo)引鋼絲，把電極導(dǎo)線從鞘管腔內(nèi)送到右心室，然后退出鞘管撕掉，將電極嵌頓于右室內(nèi)膜肌小梁間，測(cè)試心腔內(nèi)電圖和起搏閉值等參數(shù)，符合要求方可將電極與起搏器連接牢固，植入皮下囊袋內(nèi)包埋。本組病例選用的起搏器均為CPI公司，Tedetroniv公司和SIEMENS公司產(chǎn)品和與其相配套的起搏電板，均為VVI右心室心內(nèi)膜起搏。

2結(jié)果

2.1術(shù)中測(cè)試指標(biāo)，本文均測(cè)試了心腔內(nèi)心電圖和起搏電壓閾值，19例中心腔內(nèi)心電圖ST段抬高2.0～8.0 mv，圖形呈RS型5例，其S波深為4.0～5.0 mv，呈R型14例R高度為5.0～9.0 mv。起搏電壓閾值0.7V 2例，0.9V 5例，1.0V 8例，1.2V 4例。

2.2術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 本組病例術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。1例起搏電壓閾值為1.2V的患者，術(shù)后5 d發(fā)生起搏閉值升高為3.75V為初始閾值的3倍，并出現(xiàn)起搏障礙，經(jīng)應(yīng)用地塞米松10 mg靜注，1次/d，連用3 d，起搏閉值降為2.0V，起搏功能正常，1個(gè)月后降為初始閉值，隨訪1年來未見再升高。另有1例術(shù)中心腔內(nèi)電圖為1S和T波高大，術(shù)后2 d發(fā)現(xiàn)起搏器感知功能障礙，出現(xiàn)超感知，即感知了S波和T波，造成起搏間期的改變和起搏頻率下降，經(jīng)調(diào)整感知靈敏度后起搏頻率恢復(fù)正常。隨訪一年來未再發(fā)生感知異常，術(shù)后發(fā)生起搏器囊袋血種1例，經(jīng)用注射器穿刺抽出積血并用25%硫酸鎂濕敷后，血腫全部吸收，未發(fā)生感染，全部病例未發(fā)生其他并發(fā)癥。

2.3隨訪 隨訪2～52個(gè)月，平均隨訪25個(gè)月，全部病例出院隨訪未發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥，并均明顯地改善了癥狀和提高了生活質(zhì)量。只有1例植入起搏器后18個(gè)月因高血壓病111期多臟器衰竭死亡。

3討論

經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺法安裝人工心臟起搏器，有許多優(yōu)點(diǎn)，鎖骨下靜脈走行固定，靜脈較粗，很少有畸形，如術(shù)者技術(shù)熟練，對(duì)其走行和周圍解剖關(guān)系清楚，穿刺易獲成功。采用此法安裝起搏器操作速度快、省時(shí)、組織損傷少、患者痛苦小、成功率高，在國(guó)外已被廣泛地采用，國(guó)內(nèi)采用此法的醫(yī)院亦逐漸的增多此法還適用于較粗的心房電汲及雙腔起搏，這是頭靜脈所不及的。雖然鎖骨下靜脈穿刺法被認(rèn)為有較多的并發(fā)癥，但絕大多數(shù)是可以避免的，本組病例未發(fā)生與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥。該方法可能發(fā)生的并發(fā)癥有氣響、空氣栓塞、誤穿入鎖骨下動(dòng)脈，局部出血、血腫、血栓形成等。穿刺時(shí)取頭低足高位，細(xì)心操作，注意穿刺要點(diǎn)，即將穿刺針尖指向胸骨上切跡后方，針尖達(dá)鎖骨下減少注射器與皮膚的角度，與鎖骨幾乎平行，將注射拉成負(fù)壓，邊進(jìn)針邊吸抽，見暗紅色靜脈血表明刺入靜脈。拔下注射器見血流速度不快或點(diǎn)滴狀流出，確定是靜脈才使用擴(kuò)張器和外鞘管，可以避免因誤穿入鎖骨下動(dòng)脈并插入了擴(kuò)張器和外鞘管所致的嚴(yán)重的后果。有人認(rèn)為第一肋骨與鎖骨之間的間隙較窄，可損傷電極，但其發(fā)生率很低，且不能排除醫(yī)源性或電極本身的質(zhì)量問題。本組病例未見這類故障發(fā)生。

術(shù)中死格無菌操作，反復(fù)用抗菌素鹽水沖洗皮囊切日，術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素3～6 d，可預(yù)防切口及囊袋感染。本組病例均用含慶大霉素128 u/mL的鹽水反復(fù)沖洗皮囊，直到了使皮囊的積血和滲血沖干凈為止，并在術(shù)后靜點(diǎn)青霉素，慶大霉素和甲硝唑，1次/d，連用6 d，無1例發(fā)生囊袋感染。只有1例于術(shù)后第3 d發(fā)生切口感染，可能與局部換藥不及時(shí)有關(guān)。經(jīng)繼續(xù)應(yīng)用抗生素及局部處理痊愈。術(shù)后應(yīng)囑患者臥床3～7 d，平臥或左側(cè)臥位，并于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)避免作劇烈活動(dòng)，可防止電極脫位。

參考文獻(xiàn)：

[1]王龍.腋靜脈穿刺技術(shù)[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2013，27（3）：271.

[2]Lau EW.Axillary/subclavian vein puncture using naviga-tion by parallax with an imaginary target[J].Pacing ClinElectrophysiol，2012，30（12）：1531.

[3]馬丹，劉敏，馬小干，等.18例頸動(dòng)脈體瘤的診斷與外科治療[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（4）：452.

編輯/張燕