外耳道乳頭狀瘤手術(shù)治療37例的臨床分析

摘要：目的 探討手術(shù)去除外耳道乳頭狀瘤輔以電凝基底部創(chuàng)面的可行性及療效。方法 回顧性分析2008年7月～2013年01月我院經(jīng)病理證實(shí)為外耳道乳頭狀瘤的37例患者臨床資料及手術(shù)資料?；颊呔捎蒙鲜鍪中g(shù)方式。結(jié)果 因病變范圍廣，2例分2次手術(shù)，其余35例病例一次治愈。所有病例術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，無復(fù)發(fā)，無外耳道狹窄。結(jié)論 手術(shù)去除外耳道乳頭狀瘤輔以電凝創(chuàng)面是治療外耳道乳頭狀瘤的有效的方法。

關(guān)鍵詞： 外耳道疾??；乳頭狀瘤；耳鼻喉外科手術(shù)

中圖分類號：R764.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

外耳道乳頭狀瘤為耳科常見病，單純手術(shù)切除，易出血影響視野，如有病變殘留易有復(fù)發(fā)，手術(shù)完整切除后植皮，可選擇耳后的裂層皮片或在大腿內(nèi)側(cè)取皮，皮片要盡可能薄，以提高皮片的成活率。我科在2008年7月～2013年1月，對外耳道乳頭狀瘤的患者，經(jīng)手術(shù)去除瘤體基底部輔以基底部創(chuàng)面電凝燒灼治療37例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組37例中，男29例，女8例；年齡在14～75歲，平均50歲，病程10d～3年。左耳24例，右耳12例，雙側(cè)發(fā)病者1例。病變局限于外耳道外段者24例，位于中段者12例，內(nèi)段者1例。20例病變位于外耳道后下壁，其余17例位于其他各壁。大部分患者有挖耳習(xí)慣，腫瘤較小者無癥狀，有不同程度的耳脹、耳癢、耳閉塞感、聽力下降、耳道流膿、耳痛、挖耳后出血等。檢查：外耳道內(nèi)可見淡紅色或棕褐色乳頭狀新生物，其大小不等，表面不平，多有蒂，部分為多發(fā)性，表面可有結(jié)痂或膿血性分泌物。術(shù)前行顳骨高分辨率CT檢查，示外耳道內(nèi)軟組織影，無骨質(zhì)破壞，排除了中耳乳突腔的受累及鼓膜穿孔可能。

1.2方法 取仰臥位，患耳向上，麻醉滿意后，在耳內(nèi)鏡或顯微鏡下，對于外耳道內(nèi)小的乳頭狀瘤，直接用外耳道刮匙刮除；外耳道內(nèi)體積大的腫瘤，用中耳息肉鉗分次鉗除，基底部用外耳道刮匙刮除，刮除的盡量徹底；注意不要刮的太深，避免損傷正常皮膚及軟骨膜、骨膜。然后電凝腫瘤基底部創(chuàng)面，功率20～25W，去除創(chuàng)面炭化的焦痂，查看腫瘤基底部是否完全去除干凈，如果還有殘留，可反復(fù)電凝，術(shù)中要確保腫瘤基底部完全去處干凈。

術(shù)后，外耳道填塞抗生素紗條，間斷更換，1～2w內(nèi)取出，并予抗感染治療1w。

2 結(jié)果

本組所有患者術(shù)后病理均證實(shí)為乳頭狀瘤，其中10例找見凹空細(xì)胞，15例伴輕-中度不典型增生。

本組17例，外耳道創(chuàng)面上皮化平均約需10d，如果創(chuàng)面直徑1.0cm以下，1w內(nèi)創(chuàng)面可以上皮化，如果創(chuàng)面較大，上皮化約2w；有2例患者因病變范圍大，分2次手術(shù)，第1次手術(shù)處理完大部分腫瘤，創(chuàng)面愈合后門診復(fù)查，局部的小乳頭狀瘤在門診刮除，創(chuàng)面愈合良好；1例術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)外耳道輕度狹窄，予碘仿紗條填壓2w后復(fù)查未再狹窄。本組病例門診隨訪6個(gè)月～5年，乳頭狀瘤無復(fù)發(fā)，外耳道無狹窄。

3 討論

外耳道乳頭狀瘤是多發(fā)于外耳道軟骨部皮膚的良性腫瘤，是外耳道最常見的良性腫瘤之一，好發(fā)于男性，外耳道后下壁為常見的好發(fā)部位。一般認(rèn)為人乳頭狀病毒感染是外耳道乳頭狀瘤致病的重要因素[1]，當(dāng)外耳道皮膚受到炎癥、經(jīng)常挖耳等外傷刺激后，局部皮膚抵抗力降低，病毒感染而致病[2]。本組37例中有10例找見凹空細(xì)胞，凹空細(xì)胞為乳頭狀瘤病毒感染的特征性病變之一，伴有凹空細(xì)胞的外耳道乳頭狀瘤與外陰尖銳濕疣的組織學(xué)相同，所以亦稱外耳道尖銳濕疣。

外耳道乳頭狀瘤在病理組織學(xué)上，以表皮增生呈乳頭狀為特征，中心由血管和結(jié)締組織組成，細(xì)胞分化好，層次整齊，基底膜完整，增生活躍者可有核分裂像[3]，外耳道乳頭狀瘤可惡變，惡變率2%，以尖銳濕疣惡變的危險(xiǎn)性較大，因?yàn)榧怃J濕疣更容易發(fā)生不同程度的細(xì)胞異型性，本組中15例伴輕-中度不典型增生，其中10例找見凹空細(xì)胞，術(shù)后需定期隨訪。外耳道乳頭狀瘤手術(shù)復(fù)發(fā)率高，其復(fù)發(fā)率高的原因有：①切除不徹底；②種植傳播。預(yù)防外耳道乳頭狀瘤復(fù)發(fā)及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵在于：①徹底摘除乳頭狀瘤，減少術(shù)中出血；②盡量減少創(chuàng)傷，避免正常皮膚及粘膜的損傷。

最早的外耳道乳頭狀瘤切除術(shù)是在額鏡反射光下用刮匙刮除瘤體，這種術(shù)式有術(shù)野暴露不清、手術(shù)粗糙、并發(fā)癥高等缺點(diǎn)。目前我科在耳內(nèi)鏡引導(dǎo)下行外耳道乳頭狀瘤手術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流，耳內(nèi)鏡在耳科檢查及治療中的作用已被臨床證實(shí)，具有微創(chuàng)的優(yōu)越性[4-6]。我們的體會是：①耳內(nèi)鏡不僅為手術(shù)提供良好的照明，而且還可以提供放大的高分辨率圖像，病變部位基底部與正常組織分界清晰可辨，使操作精準(zhǔn)、微創(chuàng)，避免損傷正常組織；②耳內(nèi)鏡在手術(shù)中能夠調(diào)整角度和距離，觀察靈活簡便，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)顯微鏡在觀察中受外耳道形態(tài)的限制[5-6]，更避免增加耳部手術(shù)切口。

根據(jù)腫瘤的病理特征及生長特性，一般只要腫瘤不惡變，保留骨膜、軟骨膜就可以切除腫瘤。傳統(tǒng)的手術(shù)切除，因術(shù)中出血污染視野，影響病變范圍的判斷，可能遺留病變，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。我們暴露病變，手術(shù)去除腫瘤及其基底部，之后用電凝處理基底部及其周圍2mm內(nèi)的皮膚，電凝創(chuàng)面充分止血，徹底去除殘留，既保證了腫瘤的全切，又保證其安全切緣。電凝具有止血作用，保證術(shù)野清晰，應(yīng)用安全，徹底并滅活隱藏的瘤體組織，不易造成瘤體組織的播散，手術(shù)時(shí)間短，可達(dá)到瘤體根治切除[7]。電凝時(shí)，要去除炭化的焦痂，查看基底部是否完全去除；還要注意勿過多損傷外耳道皮膚，特別是外耳道皮膚環(huán)形損傷，以防術(shù)后外耳道狹窄或閉鎖，術(shù)后換藥時(shí)給予碘仿紗條填塞2w并做好隨訪。周圍的皮膚爬行覆蓋創(chuàng)面即可上皮化，約需1～2w，一般不需要植皮。但是，如果腫瘤為多發(fā)廣基型，完全堵塞外耳道并接近鼓膜，完整手術(shù)切除并植皮覆蓋手術(shù)創(chuàng)面是比較合理的選擇，術(shù)后需用硅膠管擴(kuò)張外耳道，硅膠管保留3～6個(gè)月，如無擴(kuò)張管，用碘仿紗條填塞外耳道3個(gè)月以上，但需每周或15d更換1次碘仿紗條[8]。

我們認(rèn)為，對于外耳道乳頭狀瘤的手術(shù)，手術(shù)切除瘤體后輔以基底部電凝燒灼這種處理方式簡便，有效，快捷，值得大家選擇應(yīng)用和推廣。

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編輯/哈濤