重度海洛因中毒的急診搶救措施

摘要：目的 探討重度搶救海洛因中毒的急診搶救措施。方法 回顧性分析了1998～2010年急診搶救海洛因中毒的30例患者。結(jié)果 海洛因中毒搶救成功27例，搶救成功率90%，3例死亡，死亡率為10%。結(jié)論 快速診斷，快速搶救，盡快氣管插管人工呼吸機(jī)輔助通氣，充分給氧，建立靜脈通道，盡早及時(shí)使用大劑量的納洛酮，可以提高急性重度海洛因中毒的搶救成功率，進(jìn)一步完善急診海洛因中毒搶救措施也是很重要的環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：重度海洛因中毒；搶救措施

Abstract：Objective To investigate the emergency rescue measures for severe heroin poisoning. Methods A retrospective analysis of 30 emergency rescue cases for heroin poisoning from 1998 to 2010. Results The successful rescued 27 patients， the survival rate is 90%， 3 patients died， the mortality rate is 10%. Conclusion Rapid diagnosis， rapid rescue， endotracheal intubation artificial ventilation as soon as possible， adequate oxygen， establishment of intravenous access， early timely use of large doses of naloxone， can improve the success rate of severe acute heroin intoxication， to further improve emergency heroin poisoning rescue measures is also very important aspects.

Key words：Severe heroin poisoning；Rescue measures

急性海洛因中毒在急診科較常見，急性重度的海洛因中毒可引起呼吸停止，呼吸中樞抑制， 腦水腫。如不及時(shí)搶救，易導(dǎo)致死亡。本文回顧了30例因靜脈注射海洛因引起的急性重度海洛因中毒，搶救成功27例，3例死亡?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我科于1998～2010年共收治了30例急性重度海洛因中毒致呼吸停止的患者，全部病例均為男性，年齡18～40歲，既往有吸毒史28例，平均吸毒時(shí)間為1～6年，首次吸毒2例， 另12例多次戒毒后復(fù)吸，吸毒方式以靜脈注射為主， 四肢皮膚靜脈走行處可見針眼，局部皮膚有硬結(jié)。

1.2搶救措施 12例到診時(shí)呼吸已停， 呼吸停止時(shí)間約15～30 min，全身皮膚紫紺明顯，昏迷狀態(tài)。經(jīng)氣管插管、 人工呼吸機(jī)控制呼吸、呼吸興奮劑和納洛酮搶救治療。其中3例搶救成功，心肺復(fù)蘇術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間為10 min～1 h， 神志恢復(fù)時(shí)間為30 min～6 h，3例因呼吸抑制時(shí)間過長(zhǎng)，大腦出現(xiàn)不可逆損傷， 搶救無效死亡。心電監(jiān)護(hù)顯示室性自主律， 血?dú)夥治鍪镜脱跹Y和失代償性代謝性酸中毒。即給與氣管插管， 人工呼吸機(jī)控制呼吸，呼吸興奮劑，大劑量納洛酮治療。給與納洛酮4 mg靜脈點(diǎn)滴， 經(jīng)心肺復(fù)蘇術(shù)30min，自主呼吸恢復(fù)，1 h神志開始轉(zhuǎn)清，3 h拔氣管插管， 改用高頻通氣吸氧，藥物治療：保護(hù)腦細(xì)胞的功能、預(yù)防和控制肺部感染、 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂等，留觀察3 d，痊愈出院。其中3例經(jīng)搶救死于急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）。重度海洛因中毒往往出現(xiàn)深昏迷，雙眼孔縮小，潮式呼吸，雙肺布滿濕性羅音， 心率60～123次/min，律不齊，可聞及早搏，腹軟，肝脾末觸及， 四肢肌力0級(jí)，心電圖示竇性心動(dòng)過速，偶發(fā)室性早搏或者是房性早搏， 胸片示：雙肺門大片模糊陰影，提示肺水腫，血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒，經(jīng)氣管插管后吸出大量粉紅色泡沫痰，接人工呼吸機(jī)輔助呼吸，大劑量納洛酮治療，但缺氧進(jìn)行性加重，臨床診斷考慮急性重度海洛因中毒合并急性呼吸窘迫綜合癥，搶救3例合并急性呼吸窘迫綜合癥ARDS，改用呼吸末正壓呼吸（PEEP）通氣治療，病情進(jìn)一步惡化， 3例經(jīng)全力搶救無效宣告臨床死亡。

1.3結(jié)果 30例中27例搶救成功，搶救成功率為90%，死亡3例，死亡率10%。

2討論

海洛因是嗎啡衍生物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為二乙酰嗎啡， 毒性比嗎啡大四倍，對(duì)中樞的抑制作用快而強(qiáng)。 吸食大量海洛因如不及時(shí)搶救可因呼吸抑制、腦缺氧、腦水腫導(dǎo)致大腦不可逆損傷。海洛因?qū)侔⑵?，進(jìn)入人體后迅速轉(zhuǎn)化為腦啡肽，通過血腦屏障，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)先興奮后抑制的作用，，重度中毒者往往出現(xiàn)昏迷、呼吸慢、針尖樣瞳孔的三合一癥狀，引起呼吸循環(huán)衰竭，呼吸停止，甚至死亡[1]。本文認(rèn)為，快速的氣管插管、保持呼吸道通暢、 人工呼吸機(jī)和純嗎啡受體拮抗劑-納洛酮（Naloxone）的應(yīng)用是搶救成功的關(guān)鍵所在。納洛酮是特異性阿片受體的拮抗劑， 納洛酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡極為相似，與阿片受體特異性結(jié)合，其親合力比嗎啡或腦啡肽均大，本身不引起任何嗎啡樣作用。但能阻止嗎啡樣物質(zhì)與受體接觸， 小劑量（0.4～0.8 mg）肌肉注射或靜脈注射能迅速翻轉(zhuǎn)阿片堿類的作用，起效快，對(duì)呼吸抑制的患者用藥后1～2 min增快呼吸頻率，解除呼吸抑制和其他中樞抑制癥狀，加快催醒， 使昏迷的患者迅速復(fù)蘇，清除體內(nèi)海洛因中毒癥狀[2]。在急救情況下，大劑量納洛酮對(duì)心肺復(fù)蘇有利，未發(fā)現(xiàn)明顯副作用，應(yīng)用小劑量靜脈注射納洛酮后再改用大劑量4 mg靜脈點(diǎn)滴維持，獲得較好的療效。

急性海洛因中毒的嚴(yán)重程度與吸毒的方式、 海洛因的純度有關(guān)，首次吸毒或戒毒后復(fù)吸可加重海洛因中毒癥狀， 同時(shí)與身體的免疫功能和個(gè)體差異也有關(guān)， 海洛因的毒理作用是：它在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為腦啡肽，并通過與大腦、腦干、中腦、丘腦、 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等腦區(qū)的阿片受體結(jié)合而引起意識(shí)障礙、呼吸抑制、瞳孔縮小、 血壓下降等。海洛因有類似急腹癥的胃腸道癥狀。海洛因中毒致死的原因可能與呼吸長(zhǎng)時(shí)間被抑制有關(guān)，腦組織缺氧達(dá)到或超過6～8 min就可使腦組織發(fā)生不可逆損傷和腦死亡。因此，在心肺復(fù)蘇的同時(shí)也應(yīng)注意腦復(fù)蘇，如脫水、激素、腦細(xì)胞保護(hù)劑、 降低腦組織的耗氧量， 頭部冰敷等措施對(duì)保護(hù)腦細(xì)胞的功能和恢復(fù)意識(shí)障礙也起到積極的預(yù)防和治療作用。海洛因中毒時(shí)可發(fā)嚴(yán)重的心功能不全和肺水腫，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），此時(shí)必須分秒必爭(zhēng)，急診醫(yī)生必須掌握熟練的氣管插管術(shù)，急診護(hù)士也要具備熟練的靜脈穿刺術(shù)和強(qiáng)烈的搶救意識(shí)。嚴(yán)密觀察病情變化，進(jìn)一步完善急診海洛因中毒搶救措施也是很重要的環(huán)節(jié)。這樣才能有效地提高搶救的成功率。同時(shí)對(duì)吸毒者給予心理輔導(dǎo)、人文關(guān)懷、健康教育和法制教育等。

3急救措施

3.1積極有效地進(jìn)行搶救 由于吸毒患者多數(shù)是由警察或路人送來，身無分文。到診時(shí)，患者已處于深昏迷狀態(tài)。在這種情況下，生命危在旦夕，醫(yī)護(hù)人員首先考慮的是救死扶傷。此時(shí)，醫(yī)生積極做好患者的搶救工作，應(yīng)迅速給患者吸氧，建立靜脈通道，抽血，吸痰，導(dǎo)尿等等，同時(shí)，做好心電監(jiān)測(cè)和血壓監(jiān)測(cè)，注意生命體征的變化。在靜脈滴注納洛酮時(shí)應(yīng)防止出現(xiàn)戒斷現(xiàn)象，密切觀察病情變化。用藥護(hù)理及密切觀察生命體征，詳細(xì)記錄病情變化及液體出入量。急診護(hù)士要具備熟練的靜脈脈穿刺技術(shù)和強(qiáng)烈的搶救意識(shí)與責(zé)任感，配合醫(yī)生做好搶救工作，迅速的搶救和精心的醫(yī)療護(hù)理是搶救成功的關(guān)鍵所在。急救處理： 醫(yī)生根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)，確診為急性重度海洛因中毒。搶救措施的有①立即給予吸氧（5 L/min）或高頻通氣治療，糾正缺氧狀態(tài)。②迅速建立靜脈通道，靜脈注射納洛酮0.8 mg+生理鹽水20 mL，再用納洛酮4 mg+生理鹽水250～500 mL持續(xù)靜脈滴注，未清醒者，2 h后再次靜脈注射納洛酮0.8 mg，維持12 h。③急性海洛因中毒后，咳嗽、吞咽反射受到嚴(yán)重抑制，易產(chǎn)生誤吸，胃內(nèi)容物反流，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物及異物。平臥頭向后仰，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，立即行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。④6例患者并發(fā)代謝性酸中毒，急性肝腎功能損害，給予5%碳酸氫鈉250 mL糾正酸中毒及保肝、利尿處理。⑤為預(yù)防腦水腫，給予20%甘露醇250 mL靜脈滴注，1次/12 h。⑥搶救肺水腫和預(yù)防肺部感染，對(duì)有肺水腫者，應(yīng)先吸氧、強(qiáng)心、利尿，然后再使用納洛酮緩慢靜滴或靜注，使用少量激素對(duì)治療肺水腫有益，可預(yù)防性使用抗生素。

3.2醫(yī)療護(hù)理與人文關(guān)懷 對(duì)于昏迷患者尤其要注意眼部的護(hù)理，防止角膜干燥感染，其次是口腔護(hù)理，放置牙墊，防止舌后墜或舌損傷，定期翻身防止褥瘡形成。保持各種管道的通暢，定期吸痰，并給予濕化氣道，急救人員應(yīng)熟悉各種搶救儀器的使用，注意呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)。應(yīng)用人工呼吸機(jī)時(shí)要專職ICU人員管理。對(duì)吸毒者給予醫(yī)療護(hù)理與人文關(guān)懷具有重要意義。人文關(guān)懷與心理疏導(dǎo)對(duì)于加強(qiáng)和改變吸毒者思想與世界觀很有幫助，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥善處理吸毒者的各種人際關(guān)系。

人文關(guān)懷，對(duì)吸毒患者的生存狀況給予極大的關(guān)注，是對(duì)吸毒者的尊嚴(yán)和符合人性的生存條件的肯定。一句話，就是關(guān)注吸毒者的生存與發(fā)展，人文關(guān)懷就是關(guān)心人，愛護(hù)人，尊重人，理解人。心理疏導(dǎo)，就是利用心理學(xué)的知識(shí)，改變吸毒者的心理認(rèn)知、情緒、行為和意志，達(dá)到疏通吸毒者心理障礙、治療心理疾病的目的。人文關(guān)懷與心理疏導(dǎo)和傳統(tǒng)的思想醫(yī)學(xué)工作模式有同有異。共同點(diǎn)：都是做吸毒者的工作，關(guān)注吸毒者的精神世界。

3.3做好心理輔導(dǎo) 醫(yī)護(hù)人員要海洛因中毒往往對(duì)家庭和社會(huì)都造成不良影響，吸毒患者一般存在人格缺陷和心理障礙。因此，患者神志轉(zhuǎn)清后，非常有必要對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)，使吸毒患者樹立正確的人生觀和價(jià)值觀，戒除毒癮。醫(yī)護(hù)人員對(duì)吸毒患者要一視同仁，不能有歧視的態(tài)度與目光，積極給與救治，了解患者的心態(tài)，關(guān)心與體貼吸毒者，并說服吸毒患者積極配合治療。對(duì)所有的病及其家屬都勸告他們?nèi)ソ涠舅涠?。如果有不愿意戒毒者，公安機(jī)關(guān)應(yīng)給予強(qiáng)制戒毒，如果確實(shí)戒除不了的可送到區(qū)或者是市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行美沙酮替代治療。

3.4安全防范與健康教育 使用納洛酮過程中防止出現(xiàn)毒品的戒斷，患者蘇醒后出現(xiàn)煩躁，掙扎時(shí)要防止氣管插管的脫落。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也要做好自我防護(hù)，嚴(yán)格操作規(guī)程及消毒隔離，做好自我防護(hù)，接觸該類患者時(shí)應(yīng)戴手套、口罩及穿防護(hù)衣，避免獲得性職業(yè)暴露[3]。我們認(rèn)為海洛因中毒復(fù)蘇后的心理輔導(dǎo)與安全防范也是至關(guān)重要的。海洛因中毒入院后要對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣教，讓他們了解海洛因?qū)ι鐣?huì)及家庭所造成的危害。在制定健康教育計(jì)劃時(shí)，應(yīng)針對(duì)家屬迫切需要的相關(guān)知識(shí)而制定嚴(yán)密的康復(fù)計(jì)劃，包括抗復(fù)吸治療用藥、心理治療、行為矯正、環(huán)境改變、體育鍛煉等方面進(jìn)行指導(dǎo)。從而提高患者戒除毒癮的成功率[4]。與此同時(shí)還要進(jìn)行法制宣傳，糾正患者對(duì)毒品的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，使患者從精神上徹底戒掉對(duì)毒品的依賴。

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