應(yīng)用鎖定接骨板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

摘要：目的 探討鎖定接骨板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效。方法 2007年2月～2012年3月應(yīng)用鎖定接骨板治療并獲得隨訪的40例，男32例，女8例，年齡21～59歲，平均35.6歲；按Sanders分型，Ⅱ型10例，Ⅲ型27例，Ⅳ型3例，患者在傷后7～13d內(nèi)手術(shù)。結(jié)果 40例患者獲12～24個月的隨訪，平均17.5個月，骨折均獲愈合，愈合時間8～24w，平均12w，根據(jù)美國足踝外科協(xié)會與后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)評估，優(yōu)30例，良7例，一般3例。優(yōu)良率92.5% 。結(jié)論 鎖定接骨板固定跟骨骨折內(nèi)固定穩(wěn)固、堅強(qiáng)，療效可靠，具有良好的遠(yuǎn)期療效。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折；內(nèi)固定術(shù)；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

中圖分類號： R683 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占全全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占跟骨骨折的75%，20%～45%伴有跟骰關(guān)節(jié)損傷[1]，以青壯年傷者最多，嚴(yán)重?fù)p傷易遺留傷殘，我科從2007年2月～2012年3月對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行切開復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定治療40例患者，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組40例，男32例，女8例，年齡21～59歲，平均35.6歲；致傷原因：高空墜落傷28例，車禍傷12例；單足傷36例，雙足傷4例，6例患者合并其他部位骨折，患者入院后常規(guī)行跟骨側(cè)位，軸位X片，并做CT三維重建，骨折按Sanders分型，Ⅱ型10例，Ⅲ型27例，Ⅳ型3例，19例跟骨前部骨折累及跟骰關(guān)節(jié)面，內(nèi)固定物采用鎖定接骨板。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時機(jī) 傷肢墊高以便消腫，待腫脹消退，出現(xiàn)陽性的\"皮膚皺折征\"才進(jìn)行手術(shù)，傷后7～13d內(nèi)在氣壓止血帶控制下手術(shù)。

1.3方法 采用用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，單足取健側(cè)臥位，雙足取俯臥位，在跟骨外側(cè)做\"L\"形切口，切口始于外踝上3cm，腓骨后緣與跟腱連線的后1/3，切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平再折向前至第五跖骨基底近側(cè)1cm，應(yīng)注意在切口的縱向部分，腓腸皮神經(jīng)在腓骨長肌腱的后緣，距外踝后側(cè)1～1.5cm行走，腓骨肌腱分隔外踝與腓腸皮神經(jīng)而居于中間。在切口的橫向部分，外踝尖與第五跖骨底的連線和切口相交處為腓腸皮神經(jīng)的走行點(diǎn)。為避免損傷這些結(jié)構(gòu)，切口近側(cè)應(yīng)盡量貼近跟腱邊緣，遠(yuǎn)側(cè)應(yīng)盡量靠近足底。將包括腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)在內(nèi)的全層軟組織瓣連同骨膜整塊向上掀起，可以清楚地顯露跟骨外側(cè)壁和后關(guān)節(jié)面，距骨頸及跟骰關(guān)節(jié)。用三枚克氏針分別鉆入腓骨遠(yuǎn)端，距骨頸部和骰骨，將其彎屈以拉開皮瓣，顯露骨折，常可見跟骨后關(guān)節(jié)面外側(cè)骨折塊塌陷。為了充分顯露跟距關(guān)節(jié)和跟骨內(nèi)側(cè)壁的骨折塊，常需將外側(cè)壁骨塊以及其后方的軟組織合頁為軸向外掀起，并用斯氏針打入跟骨結(jié)節(jié)以幫助向下向后牽引，用小的骨膜剝離器鈍性分離撬開骨折面，將關(guān)節(jié)面骨折塊抬起復(fù)位，克氏針臨時固定，C型臂X機(jī)透視骨折復(fù)位良好后，則以跟骨鎖定接骨板固定，分兩層縫合皮下、皮膚，傷口內(nèi)置引流管一根。

1.4術(shù)后處理 應(yīng)用抗菌素48h，傷口內(nèi)引流管2～3d后撥出，術(shù)后盡早開始功能鍛煉。術(shù)后第1d開始腳趾功能被動鍛煉，術(shù)后第2d開始趾和踝的主動鍛煉，一般情況下，待X線片顯示骨折愈合即可扶雙拐部分負(fù)重，完全負(fù)重需2～3個月。

2 結(jié)果

本組40例獲得12～24個月的隨訪，平均17.5個月，采用美國足踝外科協(xié)會與后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)評估，優(yōu)30例，良7例，一般3例。優(yōu)良率92.5%，本組病例全部一期愈合，無切口感染，無切口皮膚壞死。

3 討論

3.1手術(shù)時機(jī)和手術(shù)切口應(yīng)注意的問題 跟骨骨折手術(shù)時機(jī)的選擇很重要。影響手術(shù)時機(jī)選擇的因素有多種，包括患者的全身情況、骨折為開放或閉合性、局部軟組織損傷程度、局部腫脹程度等因素綜合考慮，所有跟骨骨折都伴有不同程度的軟組織水腫，對腫脹嚴(yán)重的患者，必須等腫脹開始消退后再手術(shù)。傷后為盡快消除腫脹，一般要抬高傷肢，24h內(nèi)冰敷，用繃帶敷料適當(dāng)加壓包扎，對出現(xiàn)張力性水泡的患者待水泡愈合后再手術(shù)，一般等腫脹消退，出現(xiàn)陽性的\"皮膚皺折征\"才進(jìn)行手術(shù)，在傷后7～13d內(nèi)手術(shù)。在跟骨外側(cè)做\"L\"形切口，在切口的近端和遠(yuǎn)端需保護(hù)腓腸神經(jīng)以免損傷，將跟骨外側(cè)面所有軟組織連同骨膜向上掀起，形成全厚皮瓣，皮瓣中包括腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)。采用不接觸技術(shù)暴露切口保護(hù)皮瓣，充分顯露骨折和距下后關(guān)節(jié)面。

3.2手術(shù)中骨折復(fù)位方法及內(nèi)固定要點(diǎn) 跟骨外側(cè)壁顯露后，用一個小的骨膜剝離器插入到外側(cè)壁的骨折線內(nèi)，向外側(cè)撬開外膨的跟骨外側(cè)壁，此處形成一個骨窗，可顯露塌陷或向前旋轉(zhuǎn)的跟骨后關(guān)節(jié)面。在復(fù)位前，首先需對跟骨進(jìn)行牽引。若在復(fù)位時將跟骨結(jié)節(jié)向下向后牽引，可松動主要骨折塊，特別是后關(guān)節(jié)面骨折塊，使復(fù)位變得容易，并可有效地恢復(fù)B？觟hler角和跟骨長度，從而避免由于反復(fù)或粗暴的操作對骨質(zhì)造成的進(jìn)一步破壞，以盡量減少骨缺損的程度，增加固定的穩(wěn)定性，并避免植骨[2]。牽引后，即可對骨折進(jìn)行復(fù)位。用斯氏針打入跟骨結(jié)節(jié)向下向后向內(nèi)牽引，糾正跟骨內(nèi)翻，恢復(fù)B？觟hler角和跟骨長度，用克氏針臨時固定，再用小的骨膜剝離器鈍性分離撬開骨折面，將關(guān)節(jié)面骨折塊抬起復(fù)位，克氏針臨時固定，然后將外側(cè)壁復(fù)位。術(shù)中同時要注意恢復(fù)跟骨的高度、寬度B？觟hler角、恢復(fù)Gissane角，C型臂X機(jī)側(cè)位透視觀察中、后關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)，同時觀察B？觟hler角和Gissane角是否充分恢復(fù)。軸位觀察跟骨短縮、跟骨增寬及跟骨內(nèi)翻是否糾正[3]。骨折復(fù)位良好后，則以跟骨鎖定接骨板固定，，將接骨板放在跟骨外側(cè)壁，并遵循3點(diǎn)固定原理，即用螺絲釘固定跟骨丘部與載距突，跟骨前部和跟骨結(jié)節(jié)。鎖定接骨板固定后的跟骨骨折更穩(wěn)定[4]。

3.3關(guān)于術(shù)中是否植骨 跟骨關(guān)節(jié)面和跟骨總體形態(tài)恢復(fù)后，可出現(xiàn)明顯的骨缺損，但對是否植骨或用骨替代物進(jìn)行填充，意見不統(tǒng)一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為跟骨以松質(zhì)骨為主，血循環(huán)豐富，骨缺損處往往是骨質(zhì)本身就稀疏的部位，植入的骨塊不穩(wěn)定，常被壓入到骨質(zhì)相當(dāng)疏松的\"中立三角區(qū)\"，有時甚至?xí)恋K關(guān)節(jié)面的復(fù)位，且跟骨具有較強(qiáng)的骨愈合能力，因此除非有嚴(yán)重的骨缺損，多數(shù)情況下無需植骨[5]，本組病例均未植骨，骨折術(shù)后全部愈合。

3.4功能鍛煉 術(shù)后應(yīng)盡早開始功能鍛煉，術(shù)后24h開始腳趾被動活動；48h開始腳趾和踝的主動活動，并逐漸加強(qiáng)，負(fù)重時間應(yīng)根據(jù)內(nèi)固定的可靠程度和X片結(jié)果確定，應(yīng)盡早部分負(fù)重，以刺激遭受損傷或者有可能萎縮退化的跟墊，防止術(shù)后發(fā)生跟部疼痛。有臨床研究證實(shí)，術(shù)后跟部疼痛的發(fā)生與負(fù)重時間的早晚存在一定關(guān)系。一般情況下，待X線片顯示骨折愈合即可在雙拐輔助下部分負(fù)重，完全負(fù)重需要術(shù)后2～3個月。

綜上所述，我們認(rèn)為對新鮮閉合跟骨骨折，嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時機(jī)的把握，細(xì)致無創(chuàng)的手術(shù)操作，良好的復(fù)位與固定，精心的術(shù)后管理，將減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，取得滿意的臨床效果。

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[4]楊成剛，王金偉，李維超.鎖定接骨板治療跟骨骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J] .實(shí)用骨科雜志，2012，5：461-463.

[5]俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志，2006，2：134-141.

編輯/哈濤