腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石治療膽囊結(jié)石合并膽總管繼發(fā)結(jié)石的護(hù)理

摘要：目的 探討腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡取石治療膽囊結(jié)石合并膽總管繼發(fā)微小結(jié)石的護(hù)理。方法 對(duì)2009年10月～2013年10月攀枝花市十九冶醫(yī)院肝膽胰外科32例膽囊結(jié)石合并膽總管繼發(fā)微小結(jié)石的患者，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后經(jīng)膽囊管膽道鏡取石治療膽總管繼發(fā)結(jié)石，觀察其臨床效果。結(jié)果 32例均順利完成經(jīng)膽囊管膽道鏡取石，所有患者均放置溫氏孔引流管，未放置T管，術(shù)后2～4d拔除，術(shù)后平均住院時(shí)間5d。術(shù)后嚴(yán)密觀察，精心護(hù)理，無(wú)漏膽、結(jié)石殘余、膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡取石治療膽囊結(jié)石合并膽總管繼發(fā)微小結(jié)石，護(hù)理的重點(diǎn)是術(shù)前要認(rèn)真評(píng)估，術(shù)后要嚴(yán)密觀察，尤其是腹部癥狀及體征的觀察。此方法，避免了長(zhǎng)時(shí)間因留置引流管所帶來(lái)的痛苦，規(guī)避了因放置膽總管開(kāi)口處的各種引流管所帶來(lái)的創(chuàng)傷。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽總管繼發(fā)結(jié)石；膽道鏡；經(jīng)膽囊管取石護(hù)理

膽總管結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療是近年來(lái)新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)外科技術(shù)，其中，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)是治療繼發(fā)膽道結(jié)石微創(chuàng)方法之一[1]，具有損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、切口微小且美觀、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，為最微創(chuàng)的外科技術(shù)。對(duì)2009年10月～2013年10月攀枝花市十九冶醫(yī)院肝膽胰外科32例膽囊結(jié)石合并膽總管繼發(fā)微小結(jié)石的患者，收到良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組32例患者，男性21例，女性11例，年齡28～63歲，平均年齡40.3歲，其中有梗阻性黃疸27例，術(shù)前檢查GGT升高，術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石5例，經(jīng)膽囊管膽道鏡取出結(jié)石，所有病例術(shù)前均經(jīng)彩超、CT檢查發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)結(jié)石，結(jié)石均較?。s2～5mm），或大小結(jié)石并存，膽總管8～13mm不等，肝內(nèi)膽管無(wú)結(jié)石。

1.2方法

1.2.1器械準(zhǔn)備德國(guó)STORZ全套腹腔鏡、Olympus膽道鏡及配套膽道取石金屬網(wǎng)籃、膽道探子等。

1.2.2方法 全身麻醉下，以三孔法建立氣腹，分別置入trocar及分離鉗。用30o腹腔鏡，頭高腳低位，身體左側(cè)傾斜約30o。先分離粘連或膽囊減壓，再解剖膽囊三角，生物夾夾閉膽囊動(dòng)脈，在近膽囊處用電凝鉤灼斷，解剖出膽囊管，認(rèn)清膽囊管、肝總管、膽總管三管關(guān)系，距膽囊管及膽總管匯合部約10mm處置鈦夾1枚以防止膽汁及結(jié)石外漏；將膽囊管用彎剪刀橫行切開(kāi)，切口為膽囊管周徑約2/3，再用膽道探子由小到大擴(kuò)張膽囊管至膽道鏡能順利通過(guò)，擴(kuò)張膽囊管時(shí)要盡量輕柔，避免將膽囊管撕裂，再將膽道鏡由擴(kuò)展后的膽囊管置入膽總管內(nèi)，用取石網(wǎng)取盡膽總管內(nèi)結(jié)石；將取石網(wǎng)自十二指腸乳頭部置入十二指腸并張開(kāi)取石網(wǎng)回拖，確認(rèn)膽總管下段無(wú)殘余結(jié)石嵌頓；最后探查肝總管及左、右肝管無(wú)殘余結(jié)石，術(shù)畢予生物夾夾閉膽囊管，于靠膽囊端切斷膽囊管，順行切除膽囊，灼燒膽囊床，于溫氏孔放置多孔管引流，防止膽囊管殘端漏。術(shù)后剖視膽囊，查看結(jié)石與膽總管所取石一致，經(jīng)驗(yàn)證兩者結(jié)石成分基本相同。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1患者評(píng)估 入院即對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，了解患者的認(rèn)知能力，病史。仔細(xì)詢問(wèn)患者病史，如腹痛部位、性質(zhì)和放射方向；有無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等，了解患者平時(shí)飲食、工作、勞動(dòng)情況。術(shù)前隨同醫(yī)師查房、參加病例討論、了解病情、參與手術(shù)方案的制訂，明確觀察和護(hù)理的要點(diǎn)。

2.1.2心理護(hù)理?；颊叩男睦頎顟B(tài)極大影響著治療的順利實(shí)施及手術(shù)預(yù)后。由于患者對(duì)腹腔鏡手術(shù)均不是很了解，普遍存在緊張、焦慮、恐懼心理，多數(shù)患者會(huì)擔(dān)心手術(shù)能否成功，對(duì)向腹腔內(nèi)注入氣體存在一定的恐懼心理，以及對(duì)醫(yī)師的選擇，術(shù)中術(shù)后疼痛的擔(dān)心等。護(hù)士應(yīng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，術(shù)前進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋工作，介紹手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)，使患者對(duì)腹腔鏡手術(shù)有一定的了解，解除患者的顧慮，使其能很好的配合整個(gè)手術(shù)。

2.1.3胃腸道準(zhǔn)備。術(shù)前一日晚餐進(jìn)少量清淡飲食，避免飽食和高脂飲食，術(shù)前12h禁食，4h禁飲，一般不需置胃管。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理 患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以便及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物及痰液，保持呼吸道通暢。給予多功能監(jiān)護(hù)，保證充分的氧氣吸入，提高氧飽和度和改善呼吸功能，預(yù)防氣腹時(shí)大量二氧化碳?xì)怏w充入腹腔引起的反射性肩痛和高碳酸血癥的發(fā)生。待患者完全清醒、生命體征穩(wěn)定后改半坐臥位，以利于改善呼吸，也減輕腹部張力。鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸，咳嗽練習(xí)，痰多粘稠，不易咳出時(shí)給予超聲霧化吸入。應(yīng)特別注意體溫的變化，體溫過(guò)高，警惕腹膜炎的發(fā)生。

2.2.2引流管的觀察及護(hù)理 了解引流管放置的部位，目的，并作好標(biāo)記，防止引流管扭曲、折疊、受壓以及逆流等，并特別注意防止引流管脫出。引流管固定于床邊時(shí)，要留有足夠的長(zhǎng)度，以免翻身或活動(dòng)時(shí)脫落。引流管的護(hù)理尤為重要，引流液的性質(zhì)能明確反映體內(nèi)的情況，因此，要密切觀察引流液的性質(zhì)及量，并作好記錄，當(dāng)有膽漏等異常情況時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)。一般情況下，引流液有以下3種情況：①炎性水腫滲出液。為淡血性，顏色逐漸變淡，量逐漸減少，一般無(wú)需特殊處理；②血性滲出液。表明腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，在保證引流管通暢的情況下，如引流量每小時(shí)小于50ml，經(jīng)對(duì)癥治療后減少或24h引流量小于300ml，則不需要手術(shù)處理；反之，患者出血量較大，并有血壓進(jìn)行性下降表現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即剖腹探查止血；本組患者均未出現(xiàn)血性引流液；③膽汁樣液。表明有膽漏，此時(shí)應(yīng)密切觀察引流液的量、顏色的深淺，患者有無(wú)腹部壓痛，反跳痛等腹膜刺激癥狀。如果量不多，并有逐漸減少趨勢(shì)，顏色較淺，患者無(wú)腹膜刺激征，可在保證引流通暢的前提下保守治療，小的膽漏一般可自行愈合。反之，則應(yīng)手術(shù)治療。本組病例有1例術(shù)后腹腔引流出淡黃色膽汁樣液體10ml，給予禁食水、補(bǔ)液后持續(xù)2d停止。

3討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石多數(shù)為繼發(fā)性膽管結(jié)石[2]。繼發(fā)性膽管結(jié)石的形狀與組成成份與膽囊內(nèi)結(jié)石相同，且具有數(shù)目少、直徑小等特點(diǎn)，非常適合腹腔鏡膽道探查取石[3]。膽囊管膽總管探查的優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)須切開(kāi)膽總管，直接經(jīng)過(guò)原有通道取石，是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療效果明顯的膽道探查及取石的手術(shù)方法，并且避免了膽總管切開(kāi)后留置T管所引起的并發(fā)癥，明顯縮短了住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間，其最終效果等同于僅行LC。引流管的護(hù)理和引流液性質(zhì)的觀察至關(guān)重要，因?yàn)樗軇?dòng)態(tài)反映患者有無(wú)并發(fā)癥以便及時(shí)進(jìn)行處理。當(dāng)出現(xiàn)膽漏、腹膜炎或大出血時(shí)應(yīng)及時(shí)剖腹探查，保證患者安全。本組病例只置一根腹腔引流管，觀察相對(duì)容易，減少了護(hù)理工作量。做好患者的術(shù)前護(hù)理，使其身心都能達(dá)到手術(shù)的最佳狀態(tài)；術(shù)后患者的妥善護(hù)理，對(duì)術(shù)后恢復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥起到很重要的作用。本組患者住院4～13d，平均住院時(shí)間8d。術(shù)后隨訪至今，未發(fā)現(xiàn)膽道殘余結(jié)石及膽道狹窄。

參考文獻(xiàn)：

[1]于聰慧，余昌中，梅建民，等.經(jīng)膽囊管腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查術(shù)應(yīng)用研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11（9）：897.

[2].張繼軍，邵泉.微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石并非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12（5）：467-471.

[3].洪德飛，彭淑牗，主編.腹腔鏡肝膽脾胰外科手術(shù)操作與技巧[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：76.編輯/許言