經(jīng)側(cè)裂—島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血

現(xiàn)階段側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)腦出血越來越受到神經(jīng)外科醫(yī)師的重視?，F(xiàn)就經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)腦出血治療現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

1大腦側(cè)裂及腦島的解剖

在胚胎第8～12 w，每側(cè)大腦半球的外側(cè)面出現(xiàn)一輕度三角形凹陷，進(jìn)一步深凹陷及卷入此淺窩形成未來的腦島。此深凹陷內(nèi)翻過程繼續(xù)進(jìn)行，額葉及頂葉開始從上方、顳葉從下方覆蓋之。最后上方的額頂葉及下方的顳葉形成島蓋完全蓋住腦島并形成大腦側(cè)裂。完全發(fā)育的側(cè)裂有表淺部及深在部。表淺部從腦表面即可看出，深在部又名側(cè)裂池，被島蓋覆蓋而藏于腦表面之下。大腦外側(cè)裂分為1個(gè)干和3支（前水平支、前升支、后支），3支的交點(diǎn)為大腦外側(cè)裂近點(diǎn)。干部起始于前床突中部，延伸到側(cè)鞍背的后方，止點(diǎn)在凸面；前水平支和前升支將額下回分為眶部、三角部和蓋部，后支最長，其后端被緣上回包繞并止于此處。外側(cè)裂近點(diǎn)位于顴弓中點(diǎn)上25.0～51.0 mm，平均為（40.3±1.4）mm[1]。

島葉外形呈三角錐形，皮質(zhì)與周圍腦葉以前環(huán)島溝、上環(huán)島溝和下環(huán)島溝分界。島葉的三角形尖端朝向腦底面的前穿質(zhì)部分稱為島閾。

腦島及側(cè)裂形成以前，大腦中動脈（MCA）的皮層分支在大腦半球外側(cè)表面直接分布。在此階段這些分支自頸內(nèi)動脈終末分叉起點(diǎn)處分支幾乎都垂直行走。當(dāng)額葉、顳葉、頂葉發(fā)育完成并形成側(cè)裂時(shí)，MCA分支隨腦島形成而深入凹陷。腦島皮層及其上的MCA分支繼續(xù)深凹陷內(nèi)翻，這些血管先彎曲進(jìn)入側(cè)裂并走在腦島之上，然后向外通過相互緊靠的額葉、顳葉及頂葉島蓋唇部分支于大腦半球外側(cè)表面。從頸內(nèi)動脈分叉部到島閾之間的部分為M1段，它從前穿質(zhì)的上部穿過，途經(jīng)杏仁核的后面；從島閾水平到島葉環(huán)島溝間的部分為M2段，M3段起自環(huán)狀溝的頂部當(dāng)M2干在側(cè)裂內(nèi)開始向外行走處，終止于側(cè)裂表面，M3段走行于島蓋的內(nèi)面，它生成并發(fā)出許多動脈分支。內(nèi)側(cè)豆紋動脈自大腦中動脈水平段近端10 mm以內(nèi)發(fā)出，為一組彼此平行的細(xì)小血管，各支自主干呈直角發(fā)出后，行于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)8～10 mm后進(jìn)入前穿質(zhì)。外側(cè)豆紋動脈自大腦中動脈水平段近端10 mm以外發(fā)出，也是一組彼此平行的細(xì)小動脈，以直角自主干發(fā)出后，約在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)走行8～12 mm，再進(jìn)入前穿質(zhì)。內(nèi)外側(cè)豆紋動脈供應(yīng)殼核、尾狀核、內(nèi)囊前股、內(nèi)囊膝部的背外側(cè)和內(nèi)囊后股的背側(cè)，外囊和屏狀核也由它們供血。大腦中淺靜脈是一明顯而不恒定的靜脈或一組靜脈，沿側(cè)裂表面走行。

2手術(shù)方法

2.1手術(shù)技巧 顯微鏡下選擇與額葉側(cè)接近的位置，使用尖刀片將外側(cè)裂頂部蛛網(wǎng)膜挑開，通常情況下宜盡量接近自然蛛網(wǎng)膜界面，銳性解剖分離，開放側(cè)裂池，使腦脊液得到充分釋放，然后用窄腦壓板將外側(cè)裂輕輕牽開，使用明膠海綿或棉片，以使側(cè)裂區(qū)引流靜脈及大腦中動脈得到保護(hù)。沿著額顳葉自然間隙逐步到達(dá)島葉皮質(zhì)，在島蓋間腔可見大腦中動脈及其分支，分支下即為島葉環(huán)狀回、短回、長回[2]。顯露島葉表面大腦中動脈的2～3個(gè)分支，充分剪開島葉表面的蛛網(wǎng)膜，減少牽拉的阻力，大腦中動脈M2段血管在島葉表面形成呈“V”形或網(wǎng)眼狀，M2發(fā)出的供應(yīng)島葉的小穿支，可以電凝，直徑較大的分布在島葉中下部的血管，不要輕易阻斷，穿刺時(shí)，應(yīng)盡量在島葉皮層最突出的地方。在島葉中部水平切面上，各個(gè)溝回向內(nèi)都能垂直到達(dá)殼核，其中島中、后短回對應(yīng)了殼核的最寬處。且在島中后短回上的位置穿刺，最為安全，不易損傷內(nèi)囊前后支。避開大腦中動脈分支，于島葉表面無血管區(qū)切開島葉0.5～0.8 cm即可到達(dá)血腫腔，島葉造瘺時(shí)要盡量避開島葉表面動脈的分叉，選擇在分叉的一側(cè)，以免牽拉后造成分叉處撕裂，止血后發(fā)生動脈遠(yuǎn)端缺血表現(xiàn)。清除血腫時(shí)一般選擇從血腫前方開始清除，控制吸引器的吸力，應(yīng)在低吸引力下緩慢吸除血凝塊，嚴(yán)格血腫腔內(nèi)操作，防止繼發(fā)損傷，對于丘腦中線處的凝血塊可不強(qiáng)求完全清除，清除血腫速度不宜過快，避免腦組織塌陷，最終引發(fā)橋靜脈及腦表面血管斷裂。對于血腫形態(tài)不規(guī)則、前后徑較大的，要不斷調(diào)整顯微鏡的角度及腦壓板的位置來清除殘余血腫，將血腫較徹底清除，不能強(qiáng)行吸除深部與血腫壁粘連很緊或散在的小血塊。深部操作時(shí)盡量少用電凝，采用小電流雙極電凝止血，切勿大范圍使用電凝；徹底止血后，血腫腔四周貼敷棉膠海綿，并注入生理鹽水，防止腦組織塌陷而撕裂硬膜下橋靜脈造成醫(yī)源性的術(shù)后硬膜下血腫[3]；對于較大的血腫，使用腦自動牽開器，減少對腦組織的牽拉損害。止血完全后用罌粟堿棉片濕敷外側(cè)裂及血腫腔3～5 min，血腫清除后血腫腔內(nèi)灌注生理鹽水，待引流液顏色清亮且證實(shí)無活動出血后，腔內(nèi)放置1根12～14號腦室引流管，也可不放引流管[4]。

2.2術(shù)中注意事項(xiàng)對于出血量大顱內(nèi)壓高的病例，切開硬膜后腦組織會外膨影響側(cè)裂的打開，可采用以下處理措施：①開皮前應(yīng)用脫水藥物；②行顳上溝或顳上回穿刺放出腦脊液；③行血腫腔穿刺抽吸血腫；④對于血腫破入腦室者先行腦室外引流[5]。外側(cè)裂入路最大的問題就是術(shù)中對大腦中動脈及其分支血管騷擾較大，易引起血管痙攣，因此手術(shù)治療成功的關(guān)鍵是對腦血管的全程保護(hù)，避免術(shù)中術(shù)后腦血管痙攣。保護(hù)引流靜脈和保護(hù)動脈同等重要。操作中保護(hù)好其動靜脈，及時(shí)使用腦棉片分隔，動作輕柔。在島葉切開過程中，總是要牽拉額葉，另外，壓迫大腦中動脈M3分支，也可以引起額葉的缺血，同樣對顳葉的牽拉可引起語言功能混亂。用潮棉片折成棉球拉開側(cè)裂上下顳、額蓋，并且用吸引器和雙極電凝代替腦壓板作牽拉，在清除血腫的過程中間斷牽拉側(cè)裂上下顳、額蓋，即牽拉15～30 min，間歇3～5 min，不致長時(shí)間過度牽拉，可減少腦梗塞的出現(xiàn)[6]。

2.3術(shù)中水解剖技術(shù)的應(yīng)用高血壓腦出血時(shí)腦壓高，側(cè)裂不易分開，水解剖技術(shù)能解決這個(gè)難題。應(yīng)用水解剖技術(shù)時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①要掌握好推注時(shí)的壓力，以免不適當(dāng)?shù)幕蛱叩膲毫⑸睇}水注入腦組織中，引起腦水腫；②由于不能充分引流注入液而導(dǎo)致分裂平面內(nèi)壓力增高，故外科醫(yī)生在得到準(zhǔn)確的分離壓力后應(yīng)確保充分引流；③在推注前注射器內(nèi)不能有空氣，如果注射器內(nèi)有空氣，有時(shí)存在突然對灌注壓失控的現(xiàn)象；④要找到正確的蛛網(wǎng)膜下腔，以免產(chǎn)生假的分裂平面[7]。

2.4側(cè)裂入路外側(cè)裂從微創(chuàng)和療效均優(yōu)于經(jīng)顳上回皮層入路[8]，考慮與如下幾個(gè)方面的因素存在密切關(guān)系[9]：①位于額葉-島葉之間的自然蛛網(wǎng)膜間隙最容易分開的，經(jīng)此入路，路徑是顯著縮短，利于暴露。②此入路打通了外側(cè)裂池，頸內(nèi)動脈和視交叉池，可以釋放出大量腦脊液，顯著降低顱內(nèi)壓，并可最大程度地減少腦損傷。③能徹底清除血腫，可有效避免對腦組織造成進(jìn)一步的損害。 ④在顯微鏡下徹底止血可以觀察到是在哪個(gè)位置存在血管斷端，顯著減少出血機(jī)會。

經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血，通過解剖分離腦組織的正常溝裂，手術(shù)引發(fā)的創(chuàng)??；在顯微鏡直視下能對血腫進(jìn)行徹底、充分地清除，可極大地減少對腦組織及動靜脈造成的損傷，能可使手術(shù)視野得到充分地顯露，確保腦組織不會承受較大的損小，對神經(jīng)功能的恢復(fù)有著重要的作用和意義；另外，開放了側(cè)裂池，在降低顱內(nèi)壓也發(fā)揮著特別重要的作用和意義，可使患者順利度過腦水腫高峰期，是一種值得推廣的方法。

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編輯/張燕