脊柱術(shù)后胃腸功能紊亂的臨床研究

摘要：就脊柱術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能性疾病現(xiàn)象，綜合近年來傳統(tǒng)醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學的觀點，進一步闡述近年來國內(nèi)外醫(yī)學針對胃腸功能紊亂的研究進展。

關(guān)鍵詞：脊柱術(shù)后；胃腸功能紊亂

胸腰椎手術(shù)患者因金創(chuàng)術(shù)、麻醉、術(shù)后長時間臥床、傷口疼痛、術(shù)后進食時間延遲等原因，導致術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹痛、便秘等胃腸道功能紊亂且發(fā)生率高。胃腸道功能紊亂又稱功能性胃腸病，是一組胃腸綜合征的總稱，多伴有精神因素的背景，雖然沒有器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)，但會影響患者營養(yǎng)狀況的改善，削弱其腸道屏障能力，從而導致延長住院時間、增加醫(yī)療費用和降低患者手術(shù)后的生活質(zhì)量。因此，必須對此給予充分的重視，盡早預防和及時處理[1]。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)\"胃脘痛\"、\"腹痛\"、\"泄瀉\"、\"便秘\"、\"腹脹\"范疇，也屬于西醫(yī)\"腸梗阻、功能性消化不良、腸易激綜合征\"范疇。目前針對胃腸功能紊亂現(xiàn)象，國內(nèi)的研究現(xiàn)狀是通過運用中醫(yī)藥方劑內(nèi)服并結(jié)合針刺療法、穴位貼敷療法、砭石療法、中藥灌腸等中醫(yī)外治方式加以干預；國外的研究現(xiàn)狀是通過開發(fā)新藥、使用阿片受體拮抗劑、刺激腸道蠕動、延遲胃排空等方式加以干預；近年來，文獻報道采用中西醫(yī)療法在改善術(shù)后胃腸功能、提前恢復腸蠕動、預防腸粘連的發(fā)生等方面，取得了較好的療效，綜述如下：

1胃腸功能紊亂的病因病機

1.1脊柱術(shù)后胃腸功能紊亂的中醫(yī)認識 中醫(yī)認為：腰椎術(shù)后腹脹是由手術(shù)或創(chuàng)傷后氣滯血瘀、濁氣積聚、腑氣不通所致，類似\"胃家實\"、陽明腑實證之\"痞滿燥實\"，治宜瀉下逐瘀，行氣消脹[2]；據(jù)《素問·至真要大論篇》\"盛者瀉之\"，\"客者除之\"。治當活血化瘀，攻下利水；《素問·逆調(diào)論篇》認為\"腎主五液，司二便\"，\"腎者水臟，主津液\"。腎陰充足，腸胃得腎水濡潤，則大便正常；腎陰腎精虧乏，腸失濡潤，則見便秘。治當補腎滋陰，潤腸通便；脾與大腸關(guān)系密切，脾為氣血生化之源，脾虛則氣血生成不足，腸失氣之推動、血之濡潤而致便秘。

1.2脊柱術(shù)后胃腸功能紊亂的西醫(yī)認識

1.2.1胃腸功能的調(diào)控機制

1.2.1.1胃腸功能的神經(jīng)調(diào)控

1.2.1.1.1自主神經(jīng)（ANS） 胃腸道的動力、激素的分泌等生理功能均受到ANS的支配。胃腸動力作用受到自主神經(jīng)系統(tǒng)中的交感神經(jīng)的抑制作用，同時受到自主神經(jīng)的另一種神經(jīng)-副交感神經(jīng)的促進調(diào)控。

1.2.1.1.2中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS） CNS屬于交感神經(jīng)系統(tǒng)，外界的環(huán)境變化作用于CNS，使其反射而引起胃腸內(nèi)運動的改變，以人情緒的變化對胃腸運動的影響最為明顯，心情憂郁則會抑制胃腸道的運動。

1.2.1.1.3腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS） 消化道本身還具有ENS，ENS的結(jié)構(gòu)為網(wǎng)狀，其肌間神經(jīng)叢和粘膜下神經(jīng)叢是腸道的微型大腦，前者位于縱形肌層和環(huán)形肌層之間，后者位于胃腸道黏膜及黏膜肌層下，肌間神經(jīng)叢與胃腸的運動有關(guān)，而黏膜下神經(jīng)叢與胃腸道的分泌和吸收有關(guān)。ENS具有完整的結(jié)構(gòu)且可以不依賴CNS單獨行使功能，被稱為\"腸之腦\"。ENS的激動性神經(jīng)遞質(zhì)主要為乙酰膽堿和過激肽類，抑制性神經(jīng)遞質(zhì)主要是血管活性腸肽（VIP）和一氧化氮。ANS、CNS和ENS通過神經(jīng)體液免疫機制聯(lián)系起來，稱為\"腦-腸互動\"，以此來維持胃腸道功能的協(xié)調(diào)性。包括精神因素在內(nèi)的各種致病因素，可以通過影響腦-腸軸而引起胃腸道運動障礙和感覺異常，從而導致胃腸道的功能異常。

1.2.1.2胃腸功能的激素類調(diào)控 胃腸道的運動通過神經(jīng)系統(tǒng)及體液的調(diào)節(jié)來實現(xiàn)，它們通過內(nèi)分泌、旁分泌和神經(jīng)分泌等途徑來行使功能。胃腸激素是由胃腸道管壁上散在的內(nèi)分泌細胞和胰腺的胰島細胞所分泌的高效能的生物活性物質(zhì)[3]。

1.2.1.2.1胃泌素 胃泌素具有刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，使胃竇和幽門括約肌收縮、幫助消化、延緩胃排空的作用，還具有促進黏膜生長的作用，即所謂營養(yǎng)作用[4]。

1.2.1.2.2縮膽囊素 縮膽囊素是刺激胰液分泌和膽囊收縮的主要激素，是目前已知最強烈的刺激膽囊收縮的激素。其中，縮膽囊素8（八肽縮膽囊素）的生物活性最強，而腸道中以縮膽囊素33為主，98%存在于黏膜層，它可刺激膽囊收縮及Oddi括約肌擴張，從而促進膽汁的分泌及排出，刺激胰腺消化酶、碳酸氫鹽的分泌，使近端胃松弛，增加胃順應性，抑制胃竇運動，增強幽門括約肌緊張度，使胃排空延緩[5]。

1.2.1.2.3促胃動素 促胃動素的主要的作用是在消化間期刺激胃和小腸運動。

1.2.1.2.4生長抑素 生長抑素是主要由胰島、胃腸黏膜中的D細胞分泌的多肽類激素，因其能夠抑制生長激素的釋放，故命名為生長抑素。生長抑素有多種分子形式，主要有生長抑14和生長抑素28等，幾乎對所有的生理性內(nèi)外分泌反應均有抑制作用[6]，具有抑制胃消化間期肌電復合波和胃排空、抑制回腸和膽囊收縮、抑制腸道內(nèi)容物轉(zhuǎn)運等作用。

1.2.1.2.5血管活性腸肽 血管活性腸肽因其具有血管活性作用而命名，是由28個氨基酸組成的直鏈肽，屬于促胰液胃腸肽，是重要腦腸肽激素，主要分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道黏膜及腸壁神經(jīng)叢，在胃腸道黏膜中，以結(jié)腸和十二指腸分布最多，其主要的功能為松弛胃底平滑肌，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，刺激水和碳酸氫鹽分泌，促進胰島素、胰高血糖素等的釋放。血管活性腸肽是一種非膽堿能非腎上腺素能抑制系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，對胃腸活動起抑制性調(diào)節(jié)作用，引起全胃腸環(huán)形肌松弛[7]。

1.2.1.2.6 P物質(zhì) P物質(zhì)是主要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，其直接作用于縱行肌、環(huán)形肌引起收縮，促進胃腸蠕動。大量的研究證明，P物質(zhì)不僅是神經(jīng)源性炎癥中的重要介質(zhì)[8]，而且還作用于外周T細胞上的胃腸肽受體，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。

1.2.1.2.7 5-羥色胺 5-羥色胺又名血清素，是參與調(diào)節(jié)胃腸道運動和分泌功能的重要神經(jīng)遞質(zhì)和旁分泌信號因子[9]。5-羥色胺信號系統(tǒng)異常可導致胃腸道動力及分泌功能異常、內(nèi)臟高敏感性，與慢性便秘、腸易激綜合癥、腹瀉及功能消化不良等胃腸道功能性疾病密切相關(guān)。

1.2.2脊柱術(shù)后胃腸功能紊亂的病理機制 NakajimajSasakiA[10]認為麻醉藥、鎮(zhèn)痛泵的使用，使術(shù)后胃腸道平滑肌松弛，導致胃腸蠕動緩慢，從而引起胃腸疾病出現(xiàn)。GEBoeckxstaens和WJdeJonge[11]認為術(shù)后腸梗阻的機制是局部炎癥過程不僅影響腸道收縮活性，也激活了抑制性神經(jīng)通路，并且可能觸發(fā)潛在的炎癥，從而導致胃腸運動大面積損傷。其中肥大細胞和巨噬細胞是胃腸炎癥反應的關(guān)鍵因子，腸系膜血管內(nèi)的肥大細胞被激活并釋放血管活性物質(zhì)擴散到血管，增加黏膜通透性，促使管腔細菌和脂多糖進入淋巴管或與位于巨噬細胞上的Toll樣受體（TLR）相互作用來活化巨噬細胞；另外，巨噬細胞的活化也可通過損害相關(guān)受損組織釋放的分子模式（D-AMPS）的結(jié)合，對Toll樣受體或RAGE（受體晚期糖基化終產(chǎn)物）的結(jié)合激活細胞內(nèi)信號途徑在細胞核促炎癥基因的轉(zhuǎn)錄。王麗[12]等認為FD患者中胃排空正常的患者空腹和餐后血漿促胃動素、胃泌素水平與正常對照組無明顯差異、而存在胃排空障礙的FD患者空腹和餐后血漿促胃動素顯著低于胃排空正常的FD患者和正常對照組；胃泌素水平則顯著高于胃排空正常的FD患者和正常對照組，提示FD患者胃排空延緩可能與促胃動素、胃泌素分泌紊亂有關(guān)。腸易激綜合征的主要特征是腹痛或不適和排便的習慣，其發(fā)病機理被認為是多方面的，包括社會心理因素、內(nèi)臟感覺過敏、感染、微生物及免疫激活、OhmanL[13]等人認為腸易激綜合征患者腸道T細胞數(shù)量增多，LiebregtsT[14]等人認為外周血單核細胞中的IL-1β，IL-6和TNF-α等促炎性細胞因子明顯增加。

2中醫(yī)藥防治

2.1中藥內(nèi)服法

2.1.1補益氣血法 方佳平[15]等提出以歸脾湯或補中益氣湯為基礎(chǔ)方加減治療老年患者腰椎術(shù)后因氣血不足所致便秘癥狀有明顯療效。

2.1.2攻實通瘀法 金明友[16]用桃仁承氣湯加減治療胸腰椎骨折術(shù)后腹脹癥狀，選取69例胸腰椎骨折術(shù)后腹脹患者，對照組采取新斯的明0.5mg，肌注，2次/d；配合開塞露10mL，塞肛，2次/d；治療組用桃仁承氣湯加減治療。用藥后分別于6h、12h、24h、48h觀察腹脹緩解及肛門排氣情況。服用兩天后觀察療效。結(jié)果療組總有效率94.29%，對照組總有效率73.53%。結(jié)論：攻下法治療胸腰椎骨折術(shù)后腹脹療效明顯優(yōu)于單純西藥治療。

2.1.3健脾和胃，理氣止痛法 楊東[17]等采用香砂六君子湯加減術(shù)前調(diào)理脾胃預防腰椎骨折術(shù)后腹脹有明顯療效。

2.2中藥外治法

2.2.1穴位貼敷療法 陳敏玲[18]等將四子散熱奄包外敷腹部神闕穴、中極穴、天樞穴等穴位促進腰椎術(shù)后患者胃腸功能恢復，將腰椎術(shù)后患者100例，隨機分為對照組和四子散組各50例，對照組予常規(guī)護理，四子散組在對照組的基礎(chǔ)上在術(shù)后6h開始，給予四子散熱奄包外敷3次/d，20min/次，持續(xù)3d。結(jié)果兩組腰椎術(shù)后患者在術(shù)后72h內(nèi)，腹脹和腸鳴音在不同時間點比較，差異均有統(tǒng)計學意義，四子散組的腹脹程度較輕，腸鳴音恢復較快。

2.2.2砭石療法 曾秀云[19]等選取62例腰椎術(shù)后胃腸功能障礙患者，對照組采用定時翻身、順時針按摩腹部、床上蹬腿鍛煉等常規(guī)治療，觀察組采用常規(guī)治療聯(lián)合砭石療法治療，即用砭砧（泗濱浮石質(zhì)地，規(guī)格25cm×15cm×2cm）以肚臍即神闕穴為中點熱熨腹部30min，1次/d。砭砧使用前置于70～100℃的水中，約2min后拿起擦干，隔單層棉質(zhì)衣或者包裹單層治療巾即可置于熱熨部位。結(jié)果：對照組腹脹消失時間、肛門排氣排便恢復時間、腸鳴音恢復正常時間均明顯長于觀察組，差異均有顯著性意義（P<0.05），提示觀察組療效優(yōu)于對照組。治療后觀察組24h內(nèi)、24～48h、49～72h胃腸功能障礙改善的總有效率均明顯高于對照組，差異均有非常顯著性意義（P<0.01），認為砭石療法對腰椎術(shù)后患者胃腸功能障礙有明顯療效。

2.2.3中藥灌腸法 賈利華[20]等應用復方大承氣湯中藥灌腸治療86例腰椎術(shù)后腹脹患者，結(jié)果本組患者86例，顯效55例，有效25例，無效6例，總有效率93%，服藥組腹脹療效顯著。

2.2.4針灸療法 黃剛[21]等采用腹針治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折術(shù)后便秘患者。方法：選取60例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折并經(jīng)椎體成形手術(shù)治療的患者，隨機分成兩組，治療組30例采用腹針治療；對照組30例予麻仁軟膠囊口服。結(jié)果：兩組總有效率比較，差異有顯著性意義（P<0.05）。兩組治療前后排便次數(shù)、糞便性狀、費力程度、排便評分時間比較，差異有顯著性意義（P<0.05）。兩組治療后排便次數(shù)、糞便性狀、費力程度、排便評分時間比較，差異有顯著性意義（P<0.05）。結(jié)論：腹針能增加骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折術(shù)后便秘患者的排便次數(shù)、改變大便形狀，有較好的療效。

2.3中醫(yī)內(nèi)服法和外治法相結(jié)合 陳細明等[22]采用溫陽健脾祛濕的附子理中湯加味，選取130例骨科術(shù)后胃腸功能紊亂患者隨機分成治療組和對照組，每組各65例，對照組予常規(guī)輸液治療；治療組在對照組治療基礎(chǔ)上結(jié)合理中湯加味口服配合中藥穴位貼敷。兩組均治療5d后統(tǒng)計療效。結(jié)果是治療組治愈42例，好轉(zhuǎn)21例，無效2例，總有效率96.92%；對照組治愈16例，好轉(zhuǎn)19例，無效30例，總有效率53.85%。治療組治愈率、總有效率與對比組比較有明顯差異（P<0.01）。結(jié)論表明理中湯加味配合中藥穴位貼敷治療骨科術(shù)后胃腸功能紊亂有顯著療效。

3現(xiàn)代醫(yī)學療法

HeatherR.Bream-Rouwenhorst[23]采用作用于μ-阿片受體拮抗劑的Alvimopan治療術(shù)后腸梗阻，其推薦劑量是于術(shù)前5h～30min內(nèi)口服Alvimopan 1次，劑量12mg/次，之后從術(shù)后第1d開始每日兩次，最長持續(xù)7d或者直至出院。B.Uehleke等[24]調(diào)查矽劑胃腸凝膠用于胃腸功能紊亂患者所產(chǎn)生的療效和耐受性，癥狀評分采用Nepean消化不良指數(shù)，結(jié)果得出亞組腹瀉，腸易激綜合征和胃食管反流病呈現(xiàn)高反應率，6%的患者報告的不良反應可能與矽劑胃腸凝膠相關(guān)，即表明矽劑胃腸凝膠治療腹瀉、腸易激綜合征和胃食管反流病等急性胃腸功能性疾病效果較明顯。FaridehMohsenzadehLedari[25]等人選取60例剖宮產(chǎn)患者，予口香糖咀嚼直到出院。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后首次排便平均間隔、首次術(shù)后饑餓感、首次腸道排及術(shù)后首次排便時間較對照組顯著縮短且無重大并發(fā)癥，由此提出術(shù)后咀嚼口香糖可以刺激腸道蠕動，減少術(shù)后腸梗阻的持續(xù)時間。楊志鋒[26]提出使用莫沙必利聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療胃腸功能紊亂，通過觀察70例胃腸功能紊亂患者，給予口服莫沙必利合用氟哌噻噸美利曲辛片（治療組）和單純給予莫沙必利（對照組）相比，治療組胃腸功能紊亂癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且兩組數(shù)據(jù)差距有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前后兩組血生化指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本組資料顯示，莫沙必利合用氟哌噻噸美利曲辛片治療胃腸功能紊亂效果明顯高于單用莫沙必利，說明莫沙必利與氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合是治療胃腸功能紊亂的一種較好方案。另外，莫沙比利是高選擇性5-羥色4受體激動劑，防止胃內(nèi)容物反流入食管，增加胃及十二指腸收縮性與胃竇與十二指腸的協(xié)調(diào)性，減少十二指腸胃反流，改善胃和十二指腸排空，加速腸的運動并促進小腸運轉(zhuǎn)。

5結(jié)論

脊柱術(shù)后胃腸功能紊亂如何更好的恢復是廣大脊柱科醫(yī)師普遍關(guān)注的問題。中醫(yī)藥的應用在緩解脊柱術(shù)后并發(fā)癥，促進患者康復方面具有獨特的優(yōu)勢，現(xiàn)代醫(yī)學在研究術(shù)后胃腸功能紊亂方面也有所建樹。本文從國內(nèi)外改善脊柱術(shù)后胃腸功能紊亂方面入手，將近年來這一方面研究做一總結(jié)，但國內(nèi)有些方面資料報道缺乏，臨床個例報道居多，總結(jié)性概文獻綜述括較少，沒有具體標準，仍需進一步加強中醫(yī)藥對促進脊柱術(shù)后胃腸功能恢復的具體量化標準。

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編輯/申磊