甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合應(yīng)用治療121例宮外孕的臨床觀察體會(huì)

宮外孕（ectopic pregnancy，EP）是一種臨床上較為常見的婦科疾病，近幾年來，國內(nèi)外宮外孕發(fā)病率都呈現(xiàn)出較為明顯的增長趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，每年都有1%～2%的妊娠孕婦都會(huì)出現(xiàn)宮外孕。手術(shù)治療一直以來都是治療宮外孕的有效方法，臨床療效可靠有效，但是手術(shù)治療的費(fèi)用相對(duì)昂貴，會(huì)增加日后不育和盆腔粘連的發(fā)生機(jī)率，也會(huì)加大宮外孕孕婦的心理負(fù)擔(dān)[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，以及陰道B超早期診斷技術(shù)的提高，許多異位妊娠在流產(chǎn)前或者破裂前都能夠得到有效地診斷，這樣一來，就為藥物保守治療宮外孕提供了條件。本文就甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合應(yīng)用治療121例宮外孕的臨床觀察體會(huì)進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2014年1月我院進(jìn)行了252例宮外孕患者，年齡20～45歲，平均年齡30.6歲。陰道不規(guī)則流血7～15d，平均停經(jīng)時(shí)間為51d，最短停經(jīng)時(shí)間為42d，最長停經(jīng)時(shí)間為76d。152例患者無腹痛，100例患者明顯伴有腹痛，均通過盆腔超聲檢查、血β-HCG測定來確定。

聯(lián)合治療的條件是：①患者要求保留生育功能，或者有強(qiáng)烈藥物保守治療的愿望；②血HCG值≤2000U/L；③患者沒有出現(xiàn)較為顯著的腹痛；④患者沒有出現(xiàn)活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血，生命體征平穩(wěn)；⑤血小板>100×109/L，外周血白細(xì)胞>4×109/L，肝腎功能正常；⑥B超異位妊娠包塊最大直徑≤3cm[3]。

1.2 方法 本組患者采用甲氨蝶呤與米非司酮治療， 空腹服用2次/d米非司酮（國藥準(zhǔn)字H10950197 ，南京星海藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），75 mg/次（3片），12h一次，連續(xù)服用3d。與此同時(shí)，在雙臀深部肌肉注射甲氨蝶呤（國藥準(zhǔn)字H32020854，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）50 mg，一次結(jié)束。治療期間對(duì)患者的B超、血β-HCG、藥物副反應(yīng)、生命體征變化等進(jìn)行嚴(yán)密觀察，若患者在治療5～7d后，血β-HCG還是持續(xù)不降，或者下降幅度≤15%，那么則應(yīng)該將治療周期重復(fù)?；颊咴谥委熎陂g應(yīng)臥床休息，每日都要對(duì)陰道流血、腹痛、脈搏、血壓進(jìn)行觀察；血β-HCG在治療后第4d和第7d各測1次，若血β-HCG呈現(xiàn)出較為明顯的下降趨勢，那么可以每周測一次即可，同時(shí)對(duì)患者的副反應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄[4]。

1.3 療效評(píng)價(jià) 治愈：盆腔包塊經(jīng)過B超診斷縮小>30%；無陰道流血與腹痛，不良癥狀消失；血β-HCG恢復(fù)正常。失敗：①盆腔包塊經(jīng)過B超診斷增大或者不縮?。虎谘?HCG升高或者持續(xù)不降；③用藥后出現(xiàn)急性內(nèi)出血急診手術(shù)；三者出現(xiàn)其一則可以確定為治療失敗。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 本組患者中111例（86.8%）治療成功，血β-HCG下降至正常水平平均用時(shí)（14.6±5.5）d，最長23d，最短7d。治愈成功的患者平均盆腔包塊消失時(shí)間為（27.5±11.5）d，最長43d，最短7d。同時(shí)，有10例患者在藥物治療失敗后，改為手術(shù)治療，腹腔內(nèi)最少出血200ml，最多出血1000ml，經(jīng)手術(shù)-病理證實(shí)，1例為卵巢妊娠，9例為輸卵管妊娠。

2.2 藥物不良反應(yīng) 本組患者在治療過程中，白細(xì)胞<4.0×109/L的有15例，給予益血生、鯊肝醇等治療后，均恢復(fù)至正常水平。

2.3藥物副作用 有5例患者出現(xiàn)食欲不振、惡心的癥狀，6例患者出現(xiàn)口腔疼痛，但這些癥狀在停用MTX后5～7d后都得以消失，3例出現(xiàn)暫時(shí)GPT升高，無需治療，很快恢復(fù)正常。

3 討論

3.1目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界主要還是通過手術(shù)治療來治療宮外孕，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，在臨床上會(huì)遇到越來越多的宮外孕患者，這些患者都希望能夠采用保守性藥物治療來進(jìn)行治療。甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合應(yīng)用治療宮外孕療效較佳、安全可行、簡單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用。

3.2 甲氨蝶呤是一種臨床療效較佳的抗代謝類藥物，主要是阻斷二氫葉酸還原，干擾蛋白質(zhì)、RNA及DNA的合成，還可抑制嘧啶、嘌呤的合成，促使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，也可以讓異位妊娠的胚胎吸收、脫落、壞死，最終停止發(fā)育。甲氨蝶呤在用藥后通常會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制、嘔吐、惡心等，但由于本組患者僅僅只在雙臀深部肌肉注射甲氨蝶呤50 mg，一次結(jié)束，因此副反應(yīng)較小，僅僅只有5例患者出現(xiàn)食欲不振、惡心的癥狀，6例患者出現(xiàn)口腔疼痛，但這些癥狀在停用MTX后5～7d后都得以消失，3例出現(xiàn)暫時(shí)GPT升高，無需治療，很快恢復(fù)正常。

米非司酮本身無孕酮活性，屬于一種典型的孕酮拮抗劑，可導(dǎo)致促性腺激素分泌下降，延遲排卵，對(duì)于卵泡發(fā)育也會(huì)或多或少產(chǎn)生一些影響，導(dǎo)致患者體內(nèi)的雌激素水平和孕激素水平下降，誘導(dǎo)黃體溶解作用，最終對(duì)于子宮內(nèi)膜增生造成影響。連續(xù)服用米非司酮，能夠有效地抑制排卵，減少甾體激素分泌，還能夠產(chǎn)生較強(qiáng)的孕酮拮抗作用，可促進(jìn)子宮收縮和子宮頸軟化[5]。

甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合應(yīng)用治療之后，能夠較好地發(fā)揮出兩種藥物的協(xié)同作用，還能夠使得單一用藥藥物的劑量大大減少，自然也就能夠明顯減少藥物的毒副反應(yīng)。此外，只要對(duì)患者的病情變化進(jìn)行密切觀察，即使在藥物治療失敗后，也可以盡快改為手術(shù)治療，也不會(huì)對(duì)手術(shù)的實(shí)施造成影響。甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合應(yīng)用治療宮外孕，能夠避免影響輸卵管通暢度，也能夠縮短血β-HCG降至正常的時(shí)間，還可以促進(jìn)胚囊的縮短、吸收、壞死，加強(qiáng)殺胚胎作用。

3.3 本組患者中111例（86.8%）采用甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合應(yīng)用治療成功，說明甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合應(yīng)用治療宮外孕的效果較好。特別是近年來人們的性觀念的改變，未婚先孕的人數(shù)越來越多，宮外孕的比例也日益增大，而藥物治療能夠有效地保全患者的生育能力，也能夠最大程度地避免由于手術(shù)造成的術(shù)后并發(fā)癥、周圍組織粘連、創(chuàng)傷、瘢痕、痛苦等。值得注意的是，在患者準(zhǔn)備出院的時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該要給他們進(jìn)行一些健康教育，不能暴飲暴食，出院后應(yīng)該以易消化、清淡、高維生素、高蛋白的飲食為主，復(fù)查頻率應(yīng)該為2w/次。

總之，甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合應(yīng)用治療宮外孕能夠取得較好的效果，是一種給藥方便、有效、安全、且能夠保全生育功能的治療方法，也能夠被廣大患者所接受，值得深入推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：349

[2]楊慧菊.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療宮外孕療效觀察[J].中國醫(yī)藥創(chuàng)新，2010，7（3）：61-62.

[3]容健瑩.甲氨蝶呤兩種用法配伍米非司酮保守治療宮外孕[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（4）：685-686.

[4] 袁碧波.甲氨蝶呤在治療非破裂型宮外孕中的功效[J].國外醫(yī)學(xué).婦產(chǎn)科學(xué)分冊，1999，26（5）：310-311.

[5] 火鎮(zhèn)福.用甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合治療宮外孕一項(xiàng)二期非隨機(jī)化研究[J]. 國外醫(yī)學(xué).婦產(chǎn)科分冊，1999，26（5）：311.

6 Hansch E，Chitkara V，McAlpine J，et al.Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage：a five-year experience[J]. Am J Obstet Gynecol，1999，180：1454-1460.

編輯/許言