血液透析聯(lián)合血液灌流治療毒菌中毒合并腎衰的護理體會

摘要：目的 觀察血液透析聯(lián)合血液灌流治療的毒菌中毒患者的臨床效果及總結(jié)救治護理體會。方法 采用血液透析（HD）與血液灌流（HP）聯(lián)合的治療方法；制定行之有效的護理措施。結(jié)果 患者治療過程順利，病情平穩(wěn)，效果良好。結(jié)論 對毒菌中毒的患者進(jìn)行HD聯(lián)合HP治療時進(jìn)行恰當(dāng)護理可取得良好的效果。

關(guān)鍵詞：血液透析；血液灌流；毒菌中毒；腎衰；護理體會

毒菌因其外觀與可食用無毒野生菌相差無異，易被誤采食而中毒，中毒后臨床表現(xiàn)多樣，易快速合并急性腎臟損害。我院自2009年7月～2012年10月共收治毒菌中毒合并急性腎衰患者共9例，采用HD聯(lián)合HP治療，加上常規(guī)內(nèi)科治療和精心護理，獲得滿意療效?，F(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2009年7月～2012年10月共收治的毒菌中毒合并腎衰患者9例，其中男性3例，女性6例，年齡30～56歲，所有患者均因采食野生磨菇后發(fā)病就診，既往均無慢性腎臟病病史。發(fā)病時間為食用后1～4d，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，少尿或者無尿，嚴(yán)重者呼吸困難、煩燥、意識障礙等。

1.2方法 入院后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用HD聯(lián)合HP治療。①常規(guī)治療方法：洗胃、利尿、預(yù)防嚴(yán)重水鹽電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、休息、優(yōu)質(zhì)低蛋白高熱量飲食、改善微循環(huán)及對癥處理。②同時采用HD聯(lián)合HP進(jìn)行血液凈化治療，用艾貝爾雙腔中心靜脈導(dǎo)管右頸內(nèi)靜脈插管建立血管通路，采用金寶AK96血液透析機，貝朗LOPS15血液透析器，珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的HA330型樹脂灌流器，將樹脂灌流器串連在透析器前。先用5%葡萄糖液500ml沖洗灌流器和管路，速度為100～200ml/min，再用2500ml肝素生理鹽水（500ml內(nèi)加20mg肝素）沖洗，需用手輕拍轉(zhuǎn)動灌流器，排除氣泡，再用500ml肝素生理鹽水（內(nèi)加100mg肝素）沖洗并靜置30min，以保證充分肝素化，最后再用500ml生理鹽水沖洗干凈。沖洗完畢關(guān)閉所有通道，透析機調(diào)整到透析狀態(tài)時，將灌流器置于相當(dāng)于患者心臟水平的位置，按血流方向垂直固定在支架上，設(shè)置透析參數(shù)上機，治療時間為2h，血流量為180～220ml/min，透析液流量500ml/min。碳酸氫鹽透析，肝素鈉抗凝，毒菌中毒患者往往處于高凝狀態(tài)，肝素用量比普通透析要高。首劑肝素按1.0～2.0mg/kg體重，追加量10～15mg/h，治療結(jié)束前30min停用肝素。

2 結(jié)果

9例患者中8例腎功能恢復(fù)正常，痊愈出院。1例腎臟損害不可逆轉(zhuǎn)致尿毒癥轉(zhuǎn)門診規(guī)律透析治療。

3 觀察與護理

3.1 及時良好的溝通 做好護患溝通，及時行血液凈化治療，因該類患者為中毒所致急性腎功能衰竭，腎功能恢復(fù)情況與是否積極治療有明顯正相關(guān)。關(guān)于血液凈化治療時機選擇，符合急性腎功能衰竭血液透析治療指證的患者均可以行HD聯(lián)合HP治療。急性腎功能衰竭血液透析治療適應(yīng)癥，根據(jù)最新理論，急性腎功能衰竭一經(jīng)診斷明確，原則上盡早透析及預(yù)防性透析，毒菌中毒合并急性腎功能衰竭患者一經(jīng)診斷明確，同樣應(yīng)該盡早透析及預(yù)防性透析治療，避免嚴(yán)重系統(tǒng)器官并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 嚴(yán)密觀察患者病情變化 患者病情變化的觀察，包括透析中的觀察，及透析結(jié)束后可能發(fā)生與透析相關(guān)情況的持續(xù)觀察。透析中的觀察包括生命體征、意識變化、瞳孔反應(yīng)等，保持呼吸道通暢，呼吸道分泌物過多的昏迷患者，應(yīng)將頭側(cè)向一邊，并及時清除口腔、鼻腔分泌物，防止分泌物誤入氣管[1]。觀察患者有無心悸、胸悶等特殊不適，特別是首次透析時注意有無首次使用綜合征，以及應(yīng)用灌流器有無過敏反應(yīng)等發(fā)生的可能。透析后的觀察包括有無透析失衡綜合征等可能，以及患者疾病本身恢復(fù)情況的觀察，包括尿量、血壓、腎功指標(biāo)以及患者主觀感覺等情況。

3.3深靜脈導(dǎo)管的護理 治療前檢查導(dǎo)管是否固定、縫針處有無脫落及局部有無滲血腫，操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循技術(shù)原則，預(yù)防導(dǎo)管的并發(fā)癥，包括預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、管周出血、導(dǎo)管周圍感染及導(dǎo)管感染、導(dǎo)管脫落等。

3.4防止體外循環(huán)凝血 凝血發(fā)生的常見原因是血流量不足或抗凝劑用量不足，HD聯(lián)合HP治療時，灌流器應(yīng)置于透析器之前，以免血液經(jīng)透析器脫水后，血液濃縮，使血液阻力增大。導(dǎo)致灌流器凝血。治療中應(yīng)注意觀察血流量及靜脈壓、動脈壓等各透析參數(shù)的變化，并隨時調(diào)整。治療過程中隨時觀察動、靜脈壺壁濾網(wǎng)有無凝血塊和顏色變深，并根據(jù)循環(huán)情況及患者全身情況調(diào)節(jié)血泵轉(zhuǎn)速和增加肝素鈉用量，保證血液灌流器和透析器不凝血[2]。必要時更換灌流器及透析管路。

3.5心理護理 毒菌中毒合并急性腎衰患者的心理表現(xiàn)常為焦慮、擔(dān)心或抑郁，甚至恐懼，患者擔(dān)心治療不當(dāng)會發(fā)展成尿毒癥，永久透析。應(yīng)根據(jù)患者的心理狀態(tài)及個性特征，給予不同的心理護理，消除患者的恐懼心理， 給患者以安慰和指導(dǎo)， 使其有安全感和信任感， 以主動配合治療。同時作好患者家屬的工作，說明道理，穩(wěn)定情緒，多給患者精神上的安慰支持。并做好相關(guān)食物中毒的健康教育工作[3]。

3.6 防止反跳 有些患者中毒量大，HP、HD聯(lián)合治療雖能使血液中毒物的濃度降低，但脂肪組織中的毒物還在釋放，為防止反跳，可在次日繼續(xù)HP聯(lián)合HD及HDP治療[4]。如有條件，應(yīng)在灌流前后采血做毒物、藥物濃度的測定。

4討論

本院聯(lián)合HD和HP，并通過以上的護理措施救治毒菌中毒患者，效果較佳，患者的生命體征平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定，積極配合治療，療效滿意。HP是臨床上一種非常有效的凈化治療，尤其在害死藥物及毒物中毒方面，是臨床上搶救中毒患者行之有效的方法，它是將患者的血液引出體外經(jīng)過灌流器，通過灌流器中的樹脂的吸附作用清除人體內(nèi)的內(nèi)源性和外源性毒物，達(dá)到凈化血液的目的 [5] 。HD是將患者的血液引出體外，透析器與透析管路連接，利用彌散的方式，清除體內(nèi)多余的水分和水溶性小分子毒素，維持人體的電解質(zhì)平衡。HD與HP聯(lián)合應(yīng)用，優(yōu)勢互補，協(xié)同增效。HD聯(lián)合HP，在清除水溶性小分子毒素的同時，利用血液灌流器把分子量大、與蛋白質(zhì)結(jié)合能力強的毒素吸附清除，可以快速、有效地把代謝產(chǎn)物透出清除，維持水、電解質(zhì)和酸堿度平衡，從而提高療效，降低死亡率。

參考文獻(xiàn)：

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